биомолекула.ру. Взгляд изнутри.
 

Логин:
Пароль:


Конкурс молодых ученых на Международной выставке Мир биотехнологии 2017'

Хирург-нобелиат

[12 апреля, 2015 г.]

Сегодняшний наш герой — очень и очень нетипичный представитель плеяды лауреатов Нобелевской премии по физиологии и медицине. Дело в том, что он в первую очередь — практикующий врач, выдающийся хирург-виртуоз, спасший множество жизней своими собственными руками. Таких много и сейчас, но в нашем, третьем тысячелетии представить себе Нобелевскую премию по медицине не молекулярному биологу, а хирургу?! Это то же самое, что присудить «нобеля» по физике автомеханику. И тем не менее, швейцарец Теодор Кохер — один из немногих, если не единственный нобелиат, получивший премию с хирургическим оттенком в формулировке Нобелевского комитета: «за работы в области физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы».

Николай Иванович Пирогов

Рисунок 1. Николай Иванович Пирогов (1810–1881). Русский хирург и педагог, основоположник отечественной военно-полевой хирургии.

Сразу отмечу, что Кохер имеет очень много общего с нашим Николаем Пироговым (рис. 1), просто Николай Иванович жил чуть раньше и премии не дождался. Судите сами: главными достижениями хирургии в XIX веке стало массовое внедрение двух вещей — наркоза (общей анестезии)* и антисептики. Первым прославился Пирогов, вторым — Кохер.

* — Первым при свидетелях применил эфирный наркоз бостонский стоматолог Уильям Томас Мортон (ученик применявшего «веселящий газ» Хораса Уэллса, «доигравшегося» с ядовитыми парáми до тюрьмы и суицида) в 1846 году, хотя с этим первенством не всё так уж гладко [1]. Хлороформ в хирургии впервые использовал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1847 для обезболивания тяжелых родов. Многие женщины того времени, включая королеву Викторию, испытали анестезию и были очень благодарны ее изобретателям — в отличие от врачей, зарабатывавших на высокоскоростных операциях без обезболивания (чем меньше времени пациент орал от боли, тем выше было вознаграждение хирурга), и, как всегда, служителей церкви. Мотивы первых и так понятны, а со вторыми так сразу не угадаешь. Оказывается, «Бог повелел рожать в муках. Наркоз — дьявольское наущение, бунт против Бога». Анестезия аморальна, ведь любая боль, тем более родовая, — божественный дар, нужно было терпеть, радоваться и благодарить. Симпсон держал удар, напоминая об усыплении Адама при изъятии ребра (дескать, угадайте, на чьей совести изобретение наркоза?) [2]. Потребность человека в обезболивании и здравый смысл всё-таки выдюжили. Хотя сами анестетики того времени здравыми никак не назовешь... Пожалуй, «веселящий газ» (закись азота) — наименее токсичное вещество из химарсенала хирурга тех времен (при правильном применении, разумеется), дантисты использовали его еще долгое время. А далее был кокаиновый бум, к которому приложил руку доктор Фрейд, а после многочисленных смертей — кокаиновый закат с переходом на знакомые нам новокаин, лидокаин и т.п., но исключительно для местной анестезии [1]. — Ред.

В 14 лет поступил на медицинский факультет Московского университета, а в 26 стал профессором Дерптского (Тартуского) университета. Препарируя замороженные трупы, создал первый атлас топографической анатомии, который стал прекрасным подспорьем хирургам, избавив их от операционных «экспериментов» над живыми пациентами (а уж как благодарны были последние!..). Впервые в России применил гипсовую повязку, впервые в мире — эфирный наркоз в полевых условиях. Из-за добросовестного исполнения врачебного долга (лечение Гарибальди) и активной гражданской позиции (вскрытие проблем русской армии в беседе с Александром II после поражения в Крымской войне, попытки реформирования косной и репрессивной системы образования) регулярно и «крепко» попадал в опалу.

Свою карьеру Кохер начинал в Лондоне под руководством британского хирурга сэра Джозефа Листера (рис. 2), человека, который, узнав об опытах Луи Пастера по бактериальным инфекциям, ввел в британскую хирургию антисептику* и добился потрясающего сокращения смертности. Кохер тоже стал поборником антисептики.

* — Кстати, предположение, что нагноение ран имеет заразную природу, высказал всё тот же Пирогов, он даже пытался по возможности бороться с «госпитальными миазмами» хлорной известью, спиртом и изоляцией групп пациентов с гниющими тканями. Листер же доказал, что раны обсеменяются микробами. Знакомство с пастеровской концепцией о микробной природе гниения и брожения, с которыми Листер сопоставил процессы, протекающие в открытых ранах, привело хирурга к разработке антисептических марлевых повязок с карболовой кислотой (фенолом), введению обязательного ее распыления в операционной (пульверизатор — «ослиная машина» — Листера даже увековечена на марке (рис. 2)) и дезинфекции хирургического инструментария. Карболкой англичане попрекали новатора долго и с удовольствием, не замечая самόй сути антисептического принципа. Преуспел в этом, кстати, уже упоминавшийся в связи с наркозом, и тоже новатор, гинеколог Симпсон. Листер быстро отказался от опрыскиваний, поняв, что опасность исходит не из воздуха, а от рук врача и кожи больного. На карболке он никогда не зацикливался, дезинфицировал раны и хлористым цинком, главным для него было донести до медиков принцип профилактики нагноения ран уничтожением инфекционных агентов.

Более прогрессивные немецкие врачи быстрее оценили антисептический подход, а затем заменили его на асептический — перестали применять химические вещества для дезинфекции ран, но стерилизовали и мыли всё и вся. И снова начался спор, приведший, однако, к современному пониманию, что эти подходы дополняют друг друга. Так или иначе, но только после введения подхода Листера хирурги решились вторгнуться в брюшную полость, грудную клетку и череп, а из госпиталей исчезла рожа и гангрена. Британский король Эдуард VII, выживший после аппендэктомии, как-то сказал Листеру: «Я знаю, что если бы не вы и ваша работа, я бы сейчас здесь не сидел».

Листер известен также своими бактериологическими экспериментами, особенно по молочнокислому брожению. Самостоятельно подтвердив микробную концепцию Пастера в целом, он всё же полагал, что бактерии — это морфотип плесени [3]. Как все уже, наверное, догадались, именно в честь Листера был назван род бактерий — Listeria, один из видов которого вызывает небезызвестный листериоз. Такой вот парадокс: бил-бил человек бактерий, а с его именем только инфекционная болезнь и ассоциируется... — Ред.

Джозеф Листер

Рисунок 2. Джозеф Листер (1827–1912). Английский врач, пионер антисептической хирургии.

Как и Пирогов, Кохер был не чужд военной хирургии. Он — автор целых двух внушительных монографий: «Об огнестрельных ранениях» (1880) и «Теория огнестрельных ранений, причиненных пулями малого калибра» (1895).

Но давайте обо всём по порядку.

Наш герой был настоящим швейцарцем — как видите, даже родился и умер в одном городе. Он родился в благополучной семье инженера Иакова Александра Кохера. Биографы пишут, что от отца у Теодора осталась привычка много и упорно работать, а от матери, очень религиозной женщины Марии Кохер (в девичестве Вермут) — интерес к философии и религии.

В 1865 году Кохер поступил в медицинскую школу Бернского университета. Ему повезло — его родители были богаты и могли позволить сыну поездить по Европе и стажироваться у лучших хирургов планеты. Он учился в Вене, Париже, Берлине и, как мы уже знаем, в Лондоне.

Теодор Бильрот

Рисунок 3. Теодор Бильрот (1829–1894). Немецко-австрийский врач, основоположник абдоминальной хирургии, музыкант. Оперировал Н. А. Некрасова. Именно он ввел систему медицинской отчетности, согласно которой публиковаться должны были все результаты — и хорошие, и плохие. Это позволяло объективнее оценивать смертность и сравнительную эффективность разных методов лечения. В принципе, на этом подходе и основывается доказательная медицина. Но до сих пор система Бильрота не реализовала свой потенциал полностью — негативные результаты обычно замалчиваются.

Кстати, в Вене Кохер учился у одного из самых виртуозных хирургов Европы, Теодора Бильрота (рис. 3), и ассистировал ему во время операций. Считается, что именно у Бильрота Кохер научился филигранной технике владения хирургическим инструментом. И уже тогда Кохер проявил себя медицинским изобретателем, придумав несколько важных инструментов, некоторые из которых используются до сих пор.

Бильрот приметил молодого врача и позже позвал его работать к себе. В те времена еще не было Нобелевской премии, и для хирурга не было награды выше. Однако Кохер написал своему учителю и другу: «Мое сердце повелевает мне вернуться на родину и поделиться со своими соотечественниками навыками и знаниями, которые я приобрел». Так что с 1870 года мы застаем 29-летнего врача у себя в родном городе. В 31 Кохер уже профессор хирургии и директор хирургической клиники Бернского университета. Даже по тем временам это было очень достойно.

Поначалу Кохер оперирует всё, внедряет листерову антисептику, работает с ранами — ему принадлежит метод дезинфекции ран раствором хлора, — а также предлагает свой способ трепанации черепа при некоторых видах черепно-мозговых травм. Ставит в своей клинике на поток биохимические и бактериологические исследования.

Постепенно вырисовывается главный объект научного и практического интереса молодого директора клиники — щитовидная железа (рис. 4). В те годы считалось, что щитовидная железа — рудимент, никакой важной функции она не несет, и случись что, ее нужно просто удалить. Нужно сказать, что зоб — разросшаяся щитовидная железа — был очень распространенной патологией, многие люди тогда недополучали нужное количество йода с пищей. Кроме внешнего уродства зоб вызывал и сдавливание нервов, иннервирующих трахею и голосовые связки, с соответствующим результатом.

Щитовидная железа

Рисунок 4. Расположение и форма щитовидной железы.

Рекомендации современной Кохеру медицины по случаю зоба были очень похожи на рекомендации героини Риммы Марковой из «Покровских ворот»: «Резать к чертовой матери!» При этом тогда резали масштабно — удаляли всю щитовидную железу целиком, вместе с четырьмя паращитовидными железами, расположенными около щитовидки и выделяющими паратгормон. Поначалу Кохер слепо следовал завету «к чертовой матери», однако весьма быстро, наблюдая за своими пациентами, понял, что после полной тиреоидэктомии у них развивается состояние, очень похожее на кретинизм (если вы не знаете, то кретинизм — это не просто слабоумие, а отставание в умственном и физическом развитии, дистрофия костей и мягких тканей, вызванные недостатком функции щитовидной железы у детей). У взрослых такое состояние называется микседемой.

Кохер установил, что если при зобе удалить щитовидку не полностью и не трогать паращитовидные железы, то такого состояния не возникает. Отсюда следовали две важные вещи: щитовидная железа — совсем не бесполезный орган, она вырабатывает некие необходимые организму вещества, и теперь у хирургии есть метод оперативного лечения зоба без таких страшных побочных эффектов. Паращитовидные железы тоже важны: они играют одну из главных ролей в регуляции обмена кальция и фосфора в костях и вообще во всём организме.

Проведенные Кохером исследования биохимических изменений при заболеваниях щитовидной железы (не имевшие отношения к хирургии) в итоге привели к открытию двух важнейших гормонов щитовидной железы — тироксина и трийодтиронина (рис. 5), а также к разработке немцем Ойгеном Бауманом методов лечения микседемы и кретинизма сырым экстрактом щитовидной железы (сейчас — просто гормонами щитовидки).

Структурные формулы гормонов щитовидной железы

Рисунок 5. Структурные формулы гормонов щитовидной железы. А — тироксин; Б — трийодтиронин.

Вот именно эти открытия, сделанные в перерывах между операциями, и привели Теодора Кохера в 1909 году к одной из первых в истории Нобелевских премий по физиологии и медицине.

И тем не менее, в истории медицины Кохер останется в первую очередь великим хирургом. Его руководство по хирургии [4] выдержало шесть изданий — а в конце XIX — начале XX века это было очень круто, да и сейчас студенты-медики иногда знакомятся с его трудами. И уж тем более знают его имя. Синдром Кохера, зажим Кохера (рис. 6) (и многие другие инструменты), хирургический манёвр Кохера — да, хирургия сродни военному делу и вождению автомобиля, — точка Кохера — стандартная точка доступа для постановки интравентрикулярного катетера (помните операции при черепно-мозговых травмах?)...

Зажим Кохера

Рисунок 6. Зажим Кохера (кровоостанавливающий).

Пять тысяч тиреоидэктомий за свою жизнь выполнил наш герой... Не говоря о тысячах иных операций. И, кстати, маленький штрих из истории уже не науки, а нашего бывшего государства. Мало кто знает, что в 1913 году — еще до революции — в Берне супругу будущего вождя мирового пролетариата (кто не помнит — это Владимир Ильич Ленин) Надежду Крупскую (рис. 7) оперировал единственный тогда практикующий хирург-нобелевский лауреат. Хорошая эмиграция тогда была у революционеров!

Надежда Константиновна Крупская

Рисунок 7. Надежда Константиновна Крупская (1869-1939). Страдала базедовой болезнью (диффузным токсическим зобом). А — в молодости (1895г.), до развития болезни; Б — в 1936 г., через 24 года после операции, проведенной Кохером (зоба не видно, но осталась отечность век и экзофтальм). В отличие от короля Эдуарда VII, для Крупской аппендицит стал смертельным.

Литература

  1. Михайловский А. История анестезии: опиум, водка, кокаин. Медицинский портал www.medportal.ru;
  2. Шойфет М.С. 100 великих врачей. М.: Вече, 2006 (глава о Мортоне и Симпсоне);
  3. Скороходов Л.Я. Джозеф Листер. Столетие антисептики. Л.: Наука, 1971;
  4. Кохер Т. Руководство к оперативной хирургии. / пер. с 3-го соверш. перераб. нем. изд. И.А. Шабад. — СПб.: Изд-во журн. «Практическая медицина», 1898. — 352 с.

Автор: Паевский Алексей.

Число просмотров: 642.

Creative Commons License — условия использования и распространения материалов сайта.
Вернуться в раздел «Личность»

Комментарии

(Оставить комментарий) (показывать сначала старые комментарии)

Re: Хирург-нобелиат

Шалимов Владимир — 13 апреля, 2015 г. 18:22. (ссылка)

Великие люди и великие труженики..больше бы таких публикаций..

(ответить)

Яндекс.Метрика

© 2007–2015 «биомолекула.ру»
Электропочта: info@biomolecula.ru
О проекте · RSS · Сослаться на нас

Дизайн и программирование —
Batch2k15.

Сопровождение сайта — НТК «Биотекст».

Условия использования сайта
Об ошибках сообщайте вебмастеру.