Конкурс «Био/Мол/Текст»-2022/2023

Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «Био/Мол/Текст»-2022/2023.

Партнер номинации — компания SkyGen: передовой дистрибьютор продукции для life science на российском рынке.

---

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

7 октября 2021 года журнал BMJ Gut — один из самых авторитетных медицинских журналов в мире, — опубликовал сенсационное исследование о влиянии качества питания на риск заболевания и тяжесть COVID-19 [1].

Незадолго до выхода упомянутой публикации, а именно 7 июня 2021 года, журнал BMJ Nutrition, Prevention & Health опубликовал не менее впечатляющее исследование о связи преимущественно цельного растительного питания с тяжестью протекания COVID-19 [2]. В нем приняли участие около 3000 медицинских работников из шести стран (Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания и США), то есть люди в большой степени подверженные воздействию COVID-19. Выяснилось, что растительная и пескетарианская диеты связаны с более низкими шансами заболеть COVID-19 в средней и тяжелой степени. У группы, придерживающейся цельной растительной диеты (то есть полностью без продуктов животного происхождения), шансы заболеть COVID-19 в средней и тяжелой степени были на 73% ниже, чем у базовой группы, питающейся мясом. А группа пескетарианцев — людей, не употребляющих в пищу мясо теплокровных, — имела риск на 59% ниже. В свою очередь питание, содержащее много животных продуктов, значительно увеличивало риски и тяжесть COVID-19, а именно на 47–49% [2].

Однако доказательств связи качества питания с риском заболевания и тяжестью COVID-19 среди основного населения не было. Чтобы восполнить этот пробел, ученые (из исследования, опубликованного в журнале BMJ Gut) проанализировали данные 592 571 участников из Великобритании и США и проспективно изучили такую связь [1].

До этого уже было известно, что плохое метаболическое здоровье (связанное с такими состояниями, как ожирение, диабет 2 типа или гипертония) и нездоровый образ жизни связаны с более высокими риском заболевания и тяжестью течения COVID-19 [3], [4]. А избыточное ожирение или ранее существовавшие заболевания печени могут быть причиной повышенного риска смерти от COVID-19 [5], [6].

При этом небезызвестно, что улучшение питания снижает бремя некоторых инфекционных заболеваний. Но доказательств связи качества питания с восприимчивостью к коронавирусу и прогрессированием COVID-19 было недостаточно. Поэтому ученые провели и опубликовали в начале 2023 года метаанализ пяти исследований, включающих в общей сложности 4 023 663 человека, чтобы выяснить, оказывает ли влияние качество питания на заражение SARS-CoV-2 и исходы COVID-19 [7].

Суть метаанализа заключается в объединении данных из различных исследований и их анализе как единого набора данных. Выводы, полученные в результате метаанализа, гораздо более значимы, чем результаты отдельно взятых исследований [8].

В итоге эффективность качественного режима питания против инфекции SARS-CoV-2 и госпитализации составила 28% и 62% соответственно.

С тяжестью течения COVID-19 сопоставляли многие факторы, включая образ жизни, возраст, хронические заболевания в анамнезе (включая гипертонию, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и заболевания легких) и духовное состояние. Качество питания играет ключевую роль в поддержании и врожденного, и приобретенного иммунитета, и связано с патогенезом и прогрессированием COVID-19, как и при других вирусных инфекциях [1], [2], [9–11].

Было продемонстрировано, что несколько моделей питания — растительная диета [1], [2], [10], средиземноморская диета [12], [13] и диета с низким содержанием жиров [14] — снижают риск заболевания и тяжесть течения COVID-19. Плохое питание может вызвать воспаление и дисфункцию иммунной системы, что способно нарушить работу иммунитета при борьбе с респираторными вирусными инфекциями [15]. А полифенольные соединения, содержащиеся в определенных растительных продуктах, еще и сами по себе подавляют вирусную инфекцию [16].

Интересно, что анализ подгрупп, основанный на различных типах высококачественных диет и риске заражения коронавирусом, показал, что эффективность растительной диеты против инфекции SARS-CoV-2 составила 50%; в то время как эффективность средиземноморской диеты — 22%.

Предыдущие исследования показали, что растительная диета снижает риск респираторных инфекций, таких как простуда и пневмония, и может сократить продолжительность этих заболеваний [17], [18].

Таким образом, соблюдение качественного режима питания связано с более низким риском заражения SARS-CoV-2 и госпитализации.

Установлено, что из 79 пациентов с диагностированным ковидом, поступивших в отделение интенсивной терапии, только один придерживался вегетарианской диеты [7]. Пациенты с COVID-19, соблюдающие невегетарианскую диету, имели значительно более высокие шансы развития критического состояния.

Далее давайте рассмотрим поподробнее исследование о влиянии качества питания на риск и тяжесть COVID-19, опубликованное журналом BMJ Gut [1].

Оно представляет собой проспективное когортное исследование. Иными словами, осуществляли наблюдение за группой людей — когортой — и фиксировали информацию об их питании до того, как диагностировали болезнь, то есть здоровье участников рассматривали в перспективе. Многие считают проспективное когортное исследование наилучшим вариантом организации экспериментального исследования, основанного на изучении людей.

Оценка качества рациона

Один из самых важных вопросов на стадии планирования состоял в том, как получить достоверные данные о пище и ее питательном составе. Для изучения деталей о питании и образе жизни участников решили использовать опросник, в котором они указывали, что ели, в каком количестве и как часто. Проанализировали два периода: до пандемии (контрольное время — февраль 2020 года) и в течение пандемии (контрольное время — июль/август 2020 года). Для оценки периода до пандемии использовали воспоминания участников.

График, иллюстрирующий, как и когда была собрана информация о диете и симптомах, представлен на рисунке 1.

Качество диеты оценивали с использованием специально созданной шкалы Food frequency questionnaire (FFQ) [19]. Оценку производили при помощи индекса здорового питания на растительной основе hPDI (Healthful plant-based diet index) [20].

FFQ включает 27 продуктов питания. Для расчета эти 27 продуктов объединили в 14 пищевых групп (табл. 1).

Эту шкалу ранжировали с присвоением положительных (от 1 до 5) и отрицательных (от –1 до –5) баллов. Положительную оценку присваивали здоровым растительным продуктам, а отрицательную — менее здоровым растительным и животным продуктам. Оценки всех компонентов суммировали, чтобы получить общую оценку в диапазоне от 14 (самое низкое качество рациона) до 70 баллов.

Участники указывали, как часто в течение недели они употребляли тот или иной продукт, включая фрукты, овощи, продукты с высоким содержанием клетчатки, продукты с высоким содержанием жира и сахара, мясо, мясные продукты, рыбу, рафинированные углеводы (например, белый рис, белые макароны или белый хлеб), яйца, фаст-фуд и живые пробиотические или ферментированные продукты (например, живой йогурт, кефир или кимчи).

Для дополнительной оценки качества рациона использовали Diet quality score (DQS) [19]. DQS представляет собой оценку рациона в соответствии с рекомендациями по питанию в Великобритании. Включает в себя 5 широких категорий: фрукты, овощи, жирную рыбу, явные жиры (например, баранина, свинина, сосиски, бекон, сыр, йогурт, пирожные и т.п.) и немолочный добавленный сахар (например, мороженое, безалкогольные газированные напитки, шоколад, печенье и т.п.). Каждый компонент оценивали от 1 (самый нездоровый) до 3 (самый здоровый) баллов. Оценки всех компонентов суммировали для получения общей оценки в диапазоне от 5 (самое низкое качество рациона) до 15 (самое высокое) баллов (табл. 2).

Статистический анализ

В исследовании рассматривалось большое количество данных (о 592 571 взрослых), поэтому нужно было провести статистический анализ, чтобы определить, имеется ли корреляция (взаимосвязь) между двумя факторами: качеством питания и риском заболевания COVID-19.

Статистический анализ имеет большую значимость. Благодаря нему можно сделать вывод: считаются ли полученные результаты эксперимента надежными или же они обусловлены случайными факторами. Например, если вы четырежды подбросите монетку и четырежды выпадет решка, то, скорее всего, это случайность. Но если же вы подбросите монетку пятьдесят раз и каждый раз будет выпадать решка, то вы можете быть уверены, что у этой монетки решка с обеих сторон. В этом и заключается идея, лежащая в основе статистической значимости.

Результат исследования считается статистически значимым, если вероятность случайного фактора меньше 5%. В этом исследовании используется 95%-ная вероятность того, что при повторном исследовании мы получим тот же результат.

При помощи каких инструментов оценивали риск заражения COVID-19?

Как основной инструмент ученые использовали анализ симптомов участников [21]. Вторым инструментом был ПЦР-тест.

Тяжесть COVID-19 устанавливали на основании госпитализации и потребности в кислороде. Участники отвечали на следующий вопрос: «Какое лечение вы получали во время пребывания в больнице? / Какое лечение вы получаете прямо сейчас?»

В исследовании вопросов питания анализ взаимосвязи между диетой и здоровьем не столь прямолинеен. Люди ведут разный образ жизни, имеют различную генетику и едят самую разную пищу. Поэтому ученые постарались учесть влияние внешних факторов, которые могли оказать определенное воздействие.

Были созданы три модели:

Модель 1 учитывает возраст, пол, расу / этническую принадлежность, страну проживания, плотность населения страны и индекс множественной депривации .

Согласно «Словарю социологической статистики» (2004 г.), депривация (в данном случае) — это неравенство доступа к социальным благам. Депривация охватывает бедность и другие формы социального неблагополучия. Понятие множественной депривации обозначает отмечаемую в некоторых исследованиях тенденцию к сочетанию неравного доступа к общественным благам в разных областях. Например, низкий доход или безработица могут сочетаться с плохим жильем, слабым здоровьем и доступом лишь к низкосортному образованию.

Модель 2 устанавливает варианты модели 1, а также медицинский статус (взаимодействовал с ковид-пациентами или нет), статус курения и физическую активность.

Модель 3 включает состав модели 2 плюс наличие сопутствующих заболеваний (диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, рак, заболевания почек) и индекс массы тела (ИМТ).

Таким образом, при анализе подгрупп ученые оценили связь между качеством питания и риском заражения COVID-19 в зависимости от сопутствующих заболеваний, демографических характеристик и образа жизни.

Во время этого же исследования ученые провели анализ чувствительности участников исследования, чтобы учесть индекс репродукции вируса R_t (то есть показатель заразности) и способы снижения риска, такие как ношение масок.

Для анализа R_t авторы исследования извлекли информацию из Проекта отслеживания COVID-19 на территории США (The COVID Tracking Project) за период с марта 2020 года по январь 2021 года. Для Великобритании они рассчитали R_t для Шотландии, Уэльса и каждого из регионов Англии, используя собственную методологию [22].

В целях анализа ношения масок использовали данные опроса, проведенного в период с июня 2020 г. по сентябрь 2020 г., о том, носили ли участники маску для лица вне дома. Ответы были разделены на две категории: участники, которые носили маски «никогда или иногда», и те, кто сообщил, что носил маски «большую часть времени / всегда».

Результаты наблюдений

В этом большом исследовании с участием жителей Великобритании и США, которое проспективно оценивало риск и тяжесть инфекции COVID-19, ученые обнаружили, что рацион, характеризующийся здоровой растительной пищей, был связан с более низким риском заболевания и тяжестью COVID-19 даже после учета других здоровых привычек, социальных детерминант здоровья и мер по защите от передачи вируса.

За время наблюдения было зарегистрировано 31 815 случаев COVID-19. У людей, питающихся преимущественно здоровой растительной пищей, риск развития COVID-19 был ниже на 9%, а риск развития тяжелой формы COVID-19 — на 41% [1].

Связь здорового питания с более низким риском заражения ковидом особенно очевидна среди людей, живущих в районах с более высоким социально-экономическим положением (с более высоким уровнем жизни).

Эти наблюдения согласуются с данными экологических исследований, показывающих, что люди, живущие в регионах с сильным социальным неравенством, имеют более высокие показатели заболеваемости и смертности от COVID-19 [23].

По оценкам созданных учеными моделей, почти треть случаев COVID-19 можно было бы предотвратить, если бы не присутствовало одно из двух воздействий: низкое качество питания или высокий уровень депривации.

Результаты показывают, что улучшение питания может помочь снизить бремя инфекционных заболеваний.

И это не удивительно, ведь именно растительная пища богата витаминами (А, В₆, В₇, В₉, В₁₂, С, D, E, К), микроэлементами (цинк, железо, марганец), аминокислотами, жирными кислотами омега-3 с длинной цепью (докозагексаеновая и эйкозапентаеновая), антиоксидантами (каротин, глутатион), биофлавоноидами, каротиноидами, макроминералами (кальций, фосфор, калий, магний) и многими другими питательными веществами, которые играют ключевую роль в укреплении иммунной системы. Питательные вещества в составе растительной пищи укрепляют здоровье нашего организма: на уровне органов, клеток, ферментов и других внутриклеточных частиц.

Данные результаты согласуются с исследованием сравнительной оценки риска, предполагающим, что снижение на 10% распространенности заболеваний, связанных с питанием, таких как ожирение и диабет 2 типа, предотвратило бы ~11% госпитализаций с COVID-19, которые произошли среди взрослого населения США с ноября 2020 года [24].

Разница между цельным растительным питанием, веганством и вегетарианством

Стоит обратить особое внимание на то, что ученые делают вывод о пользе и преимуществе именно цельного растительного рациона, а не веганства. Люди часто путают понятия цельного растительного питания, веганства и вегетарианства. Давайте разберемся в этом (рис. 2).

Вегетарианство — это тип питания, при котором исключаются мясные продукты. Но вегетарианцы могут есть рыбу, яйца и молочные продукты. Приблизительно 90% вегетарианцев потребляют в больших количествах молоко, сыр и яйца, а многие из них едят и рыбу. Большинство жителей западных стран понимают вегетарианство именно таким образом. Соответственно с точки зрения потребления питательных веществ различия между невегетарианским питанием и вегетарианской диетой незначительны (табл. 3).

Веганство — это тип питания, при котором исключаются все продукты животного происхождения (далее — пжп). То есть веганы отказываются от мяса, рыбы, морепродуктов, яиц и всех молочных продуктов. Они не носят изделия из натуральной кожи и стараются бережно относится к животным, потому что веганство прежде всего именно этическое движение.

Но! Веганы могут употреблять газировки (Coca-Cola, Fanta и т.п.), жареные продукты, такие как картофель фри, веганские бургеры, наггетсы, пельмени, а также сладости и т.п. Получается, что эта история не всегда про здоровье.

Цельное растительное питание (ЦРП; whole-food plant-based diet) — это тип питания, один из подвидов вегетарианства, который акцентирует внимание на цельных необработанных растительных продуктах (то есть продуктах в их первоначальном виде). Это значит, максимум натуральной, свежей, нерафинированной и минимально обработанной растительной еды. Каждый день в рационе должны быть ягоды, зелень, фрукты и овощи. Чем больше, тем лучше. За ними следуют цельные злаки (не рафинированные) и бобовые. А затем семена и орехи (в меньших количествах). ЦРП подразумевает значительное сокращение или полное исключение любой животной пищи из рациона. Но не обязывает на 100% отказаться от всех животных продуктов. Считается, что 5-10% является безопасным уровнем потребления пжп.

Существуют совпадения между ЦРП и веганством, но есть и некоторые ключевые различия. Веганская диета может включать искусственное мясо и сыры высокой степени переработки; ЦРП исключает эти продукты в пользу цельных или минимально обработанных продуктов, близких к натуральным, которые позволяют легко удовлетворить потребности в питании.

Понятие «растительная диета» широко варьирует в своем определении [26]. Некоторые определения растительной диеты исключают все продукты животного происхождения [27], [28], в то время как другие подчеркивают, что модели питания на растительной основе «максимизируют потребление богатой питательными веществами растительной пищи при минимизации обработанных пищевых продуктов, масел и продуктов животного происхождения» [29].

Животная пища с точки зрения содержания питательных веществ значительно отличается от растительной. Я сравнила питательный состав растительной и животной пищи по данным из официального научного источника — U.S. Department of agriculture (USDA). В таблице 4 приведены восемь категорий продуктов: крупы, бобовые, овощи, зелень, фрукты, ягоды, орехи и продукты животного происхождения. Содержание питательных веществ рассчитано на 100 г сырых продуктов.

Как видите, животные продукты лишены одних питательных веществ, а растительные — других. Например, клетчатка содержится только в растительной пище. Но в пжп несколько больше белков, чем в растительных продуктах. Конечно, есть исключения: например, некоторые орехи и бобовые богаты белками.

Tе, кто придерживается растительной диеты употребляет большее количество клетчатки, витаминов A, C и E, фолиевой кислоты и минералов (железо, калий, магний) [30].

Витамин А играет важную роль в регуляции иммунной функции, а его дефицит приводит к снижению иммунитета и, таким образом, увеличивает вероятность заражения инфекционными заболеваниями [31].

Витамин С является мощным антиоксидантом и защищает от свободных радикалов, высвобождаемых фагоцитами при вирусных инфекциях [32]. Накапливаясь в фагоцитирующих клетках, таких как нейтрофилы, витамин С улучшает фагоцитоз и, в конечном счете, поддерживает иммунную систему при вирусной инфекции [33].

Витамин Е также помогает укрепить иммунную систему и уничтожить бактерии и вирусы, поддерживая целостность мембран Т-клеток [34].

Но есть определенные питательные вещества, которых иногда не хватает в вегетарианских диетах, например, витамина В₁₂ и витамина D. Они содержатся в основном в продуктах животного происхождения (в яйцах, некоторых молочных продуктах) и морепродуктах. Поэтому тем, кто придерживается вегетарианской диеты, может потребоваться прием препаратов.

Заключение

Мы рассмотрели результаты исследований, показывающие, что питание растительными продуктами может быть эффективно для профилактики и даже лечения COVID-19. Питание приоритетно для нашего здоровья. Оно производит стимулирующий или профилактический эффект на возникновение и развитие болезни, что объясняется воздействием множества питательных и других химических веществ, содержащихся в пище. Однако важны и физическая активность, и эмоциональное и умственное здоровье, и комфортная окружающая среда. Необходимо включать их в нашу концепцию здоровья, поскольку все они взаимосвязаны.

При анализе комплексного влияния питательных веществ и других факторов на возникновение и развитие болезни можно получить очень важную информацию.

Так, чтобы решить проблемы, связанные со всплеском заболеваемости дельта-вариантом COVID-19, мы должны устранить основные факторы риска образа жизни, такие как курение, отсутствие физической активности и, прежде всего, неправильное питание. Принятие растительной диеты и здорового образа жизни является мощным инструментом, который может замедлить процесс старения, уменьшить проявления связанных с возрастом заболеваний и снизить риск тяжелого течения COVID-19 и смертности. Такой подход наиболее рентабельный, и его следует активно продвигать и внедрять в повседневную практику. Это бустер, который необходим в наше беспрецедентное время и может действительно сработать для смягчения последствий COVID-19.

Литература

1. Jordi Merino, Amit D Joshi, Long H Nguyen, Emily R Leeming, Mohsen Mazidi, et. al.. (2021). Diet quality and risk and severity of COVID-19: a prospective cohort study. Gut. 70, 2096-2104;
2. Hyunju Kim, Casey M Rebholz, Sheila Hegde, Christine LaFiura, Madhunika Raghavan, et. al.. (2021). Plant-based diets, pescatarian diets and COVID-19 severity: a population-based case–control study in six countries. BMJNPH. 4, 257-266;
3. Matthew J Cummings, Matthew R Baldwin, Darryl Abrams, Samuel D Jacobson, Benjamin J Meyer, et. al.. (2020). Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. The Lancet. 395, 1763-1770;
4. The Lancet Diabetes & Endocrinology. (2021). Metabolic health: a priority for the post-pandemic era. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 9, 189;
5. Shailendra Singh, Ahmad Khan. (2020). Clinical Characteristics and Outcomes of Coronavirus Disease 2019 Among Patients With Preexisting Liver Disease in the United States: A Multicenter Research Network Study. Gastroenterology. 159, 768-771.e3;
6. Aaron Leong, Joanne B. Cole, Laura N. Brenner, James B. Meigs, Jose C. Florez, Josep M. Mercader. (2021). Cardiometabolic risk factors for COVID-19 susceptibility and severity: A Mendelian randomization analysis. PLoS Med. 18, e1003553;
7. Masoud Rahmati, Rouholah Fatemi, Dong Keon Yon, Seung Won Lee, Ai Koyanagi, et. al.. (2023). The effect of adherence to high‐quality dietary pattern on COVID‐19 outcomes: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Medical Virology. 95;
8. Путь к тысячам аптек начинается с одной молекулы;
9. Elihud Salazar-Robles, Kourosh Kalantar-Zadeh, Humberto Badillo, Martín Calderón-Juárez, Cesar Alberto García-Bárcenas, et. al.. (2021). Association between severity of COVID-19 symptoms and habitual food intake in adult outpatients. BMJNPH. 4, 469-478;
10. Yi-Cheng Hou, Wen-Lin Su, You-Chen Chao. (2022). COVID-19 Illness Severity in the Elderly in Relation to Vegetarian and Non-vegetarian Diets: A Single-Center Experience. Front. Nutr.. 9;
11. Panayiotis Louca, Benjamin Murray, Kerstin Klaser, Mark S Graham, Mohsen Mazidi, et. al.. (2021). Modest effects of dietary supplements during the COVID-19 pandemic: insights from 445 850 users of the COVID-19 Symptom Study app. BMJNPH. 4, 149-157;
12. R. Perez-Araluce, M.A. Martinez-Gonzalez, C.I. Fernández-Lázaro, M. Bes-Rastrollo, A. Gea, S. Carlos. (2022). Mediterranean diet and the risk of COVID-19 in the ‘Seguimiento Universidad de Navarra’ cohort. Clinical Nutrition. 41, 3061-3068;
13. Yiyang Yue, Wenjie Ma, Emma K Accorsi, Ming Ding, Frank Hu, et. al.. (2022). Long-term diet and risk of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection and Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) severity. The American Journal of Clinical Nutrition;
14. Jean Bousquet, The ARIA group, Josep M. Anto, Guido Iaccarino, Wienczyslawa Czarlewski, et. al.. (2020). Is diet partly responsible for differences in COVID-19 death rates between and within countries?. Clin Transl Allergy. 10;
15. Ana Heloneida de Araújo Morais, Jailane de Souza Aquino, Juliana Kelly da Silva-Maia, Sancha Helena de Lima Vale, Bruna Leal Lima Maciel, Thaís Sousa Passos. (2021). Nutritional status, diet and viral respiratory infections: perspectives for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Br J Nutr. 125, 851-862;
16. Shih-Chao Lin, Chi-Tang Ho, Wen-Ho Chuo, Shiming Li, Tony T. Wang, Chi-Chen Lin. (2017). Effective inhibition of MERS-CoV infection by resveratrol. BMC Infect Dis. 17;
17. Harri Hemilä, Elizabeth Chalker. (2013). Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;
18. Harri Hemilä, Pekka Louhiala. (2013). Vitamin C for preventing and treating pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews;
19. Christine L Cleghorn, Roger A Harrison, Joan K Ransley, Shan Wilkinson, James Thomas, Janet E Cade. (2016). Can a dietary quality score derived from a short-form FFQ assess dietary quality in UK adult population surveys?. Public Health Nutr.. 19, 2915-2923;
20. Ambika Satija, Shilpa N. Bhupathiraju, Donna Spiegelman, Stephanie E. Chiuve, JoAnn E. Manson, et. al.. (2017). Healthful and Unhealthful Plant-Based Diets and the Risk of Coronary Heart Disease in U.S. Adults. Journal of the American College of Cardiology. 70, 411-422;
21. Cristina Menni, Ana M. Valdes, Maxim B. Freidin, Carole H. Sudre, Long H. Nguyen, et. al.. (2020). Real-time tracking of self-reported symptoms to predict potential COVID-19. Nat Med. 26, 1037-1040;
22. Thomas Varsavsky, Mark S Graham, Liane S Canas, Sajaysurya Ganesh, Joan Capdevila Pujol, et. al.. (2021). Detecting COVID-19 infection hotspots in England using large-scale self-reported data from a mobile application: a prospective, observational study. The Lancet Public Health. 6, e21-e29;
23. Jacqui Wise. (2021). Covid-19: Highest death rates seen in countries with most overweight populations. BMJ. n623;
24. Meghan O’Hearn, Junxiu Liu, Frederick Cudhea, Renata Micha, Dariush Mozaffarian. (2021). Coronavirus Disease 2019 Hospitalizations Attributable to Cardiometabolic Conditions in the United States: A Comparative Risk Assessment Analysis. JAHA. 10;
25. Nico S. Rizzo, Karen Jaceldo-Siegl, Joan Sabate, Gary E. Fraser. (2013). Nutrient Profiles of Vegetarian and Nonvegetarian Dietary Patterns. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics. 113, 1610-1619;
26. Kim Allan Williams, Hena Patel. (2017). Healthy Plant-Based Diet. Journal of the American College of Cardiology. 70, 423-425;
27. Andrew M. Freeman, Pamela B. Morris, Neal Barnard, Caldwell B. Esselstyn, Emilio Ros, et. al.. (2017). Trending Cardiovascular Nutrition Controversies. Journal of the American College of Cardiology. 69, 1172-1187;
28. Ostfeld R.J. (2017). Definition of a plant-based diet and overview of this special issue. Journal of geriatric cardiology : JGC. 14(5), 315;
29. Philip Tuso. (2013). Nutritional Update for Physicians: Plant-Based Diets. permj. 17, 61-66;
30. Hyunju Kim, Casey M Rebholz, Vanessa Garcia-Larsen, Lyn M Steffen, Josef Coresh, Laura E Caulfield. (2020). Operational Differences in Plant-Based Diet Indices Affect the Ability to Detect Associations with Incident Hypertension in Middle-Aged US Adults. The Journal of Nutrition. 150, 842-850;
31. Lauren Speakman, Sarah Michienzi, Melissa Badowski. (2021). Vitamins, supplements and COVID-19: a review of currently available evidence. DIC. 10, 1-15;
32. Philip Calder, Anitra Carr, Adrian Gombart, Manfred Eggersdorfer. (2020). Optimal Nutritional Status for a Well-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against Viral Infections. Nutrients. 12, 1181;
33. Thomas H Jovic, Stephen R Ali, Nader Ibrahim, Zita M Jessop, Sam P Tarassoli, et. al.. (2020). Could Vitamins Help in the Fight Against COVID-19?. Nutrients. 12, 2550;
34. Mohammad Taghi Beigmohammadi, Sama Bitarafan, Azin Hoseindokht, Alireza Abdollahi, Laya Amoozadeh, et. al.. (2020). Impact of vitamins A, B, C, D, and E supplementation on improvement and mortality rate in ICU patients with coronavirus-19: a structured summary of a study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 21;
35. Maximilian Andreas Storz. (2022). What makes a plant-based diet? a review of current concepts and proposal for a standardized plant-based dietary intervention checklist. Eur J Clin Nutr. 76, 789-800.