Тяжела ли была напасть?

Пандемия 2009 года не стала тем убийцей, каким была «испанка» (пандемия 1918-го года, см. «Объяснена различная вирулентность вирусов гриппа — возбудителей „испанки“» [1]). «Большинство людей реже подхватывали инфекцию, заболев — реже чувствовали недомогание, а, всё же захворав, — реже умирали, чем при обычном сезонном гриппе», — говорит Марк Липсич (Marc Lipsitch), эпидемиолог гарвардского Университета здравоохранения в Бостоне (Массачусетс, США). Однако пандемия продолжается, и пройдут годы, прежде чем можно будет дать реалистичную оценку жертвам, ей оставленным. Исследование, недавно опубликованное в виртуальном журнале PLoS Currents Influenza Сесиль Вибауд (Cécile Viboud) из Национального института здравоохранения США (NIH) и её коллегами, демонстрирует, что первые волны пандемии могли нанести более существенный урон, чем обычно принято считать [2].

Исследователи изучали статистику смертельных исходов в США, применяя различные критерии оценки, среди которых наиболее консервативной оказалась официальная статистика смертности из клиник (рис. 1). Очевидно, это число может быть сильно занижено — например, если заболевший не обращался в больницу, или если смерть относили на счёт основного заболевания (болезни сердца, диабет и т. д.).

Эта консервативная оценка дала цифру 7500–12000 смертей за год по США, что не дотягивает даже до половины смертности от «обычных» ежегодных H1N1 и гриппа B. Однако в процессе подсчётов было обнаружено, что суммарное число потерянных лет жизни может на четверть превышать «обычное» за счёт того, что от «свиного» гриппа больше всего пострадали молодые люди, а не старики. По менее консервативной оценке, определяя число «избыточных» смертей от гриппа как разность общей смертности за текущий период и смертности за предшествовавшие года, исследователи получали цифру 44100 смертей, уже превосходящую показатель «обычной» смертности от сезонного гриппа. Суммарное же число потерянных лет жизни при таком учёте в 3–4 раза превышает показатель для сезонного штамма H3N2 и в пять раз — для сезонных H1N1 и вируса гриппа B. Эта цифра уже сопоставима со вспышкой 1968 года («гонконгская пандемия»).

Почему спаслись старики?

В то время как жертвами сезонного гриппа становятся в основном старики и дети дошкольного возраста, пандемия 2009 года больнее всего ударила по детям старшей группы и молодым людям, средний возраст которых составляет 10–19 лет (¾ всех заболевших моложе 30 лет) (рис. 2) [3].

Исследования по серологическому доминированию, выявляющие антитела, реагирующие на вирус, предлагают довольно интересное объяснение этому факту. Образцы сыворотки, взятые у пожилых пациентов в Англии до начала пандемии, показывают бóльшую реакционную способность по отношению к H1N1, нежели сыворотка молодых людей, — предположительно за счёт того, что организм пожилых людей ранее уже сталкивался с вирусом сходного с нынешним состава [4]. В 2009 году вирус свиного гриппа стал доминирующим, и обычная сезонная эпидемия даже не начиналась, вытесненная «молодым родственником». В связи с этим пожилым людям не пришлось столкнуться с опасным для них штаммом A/H3N2.

Повторятся ли вспышки свиного гриппа?

Скорее всего, да. В прошлом пандемии всегда шли волнами с периодом в несколько лет, причём повторные вспышки часто оказывались тяжелее первых. Так что, скорее всего, в течение срока от двух до пяти лет, мы ещё услышим о «свином» гриппе.

В более долгосрочной перспективе свиной грипп может вытеснить «старожилов» и стать основным сезонным штаммом, — сейчас практически каждый новый случай заболевания гриппом приходится на H1N1. Со временем в глобальной популяции выработается нормальная устойчивость к этому штамму, и частота и тяжесть инфекции сравняются с «нормальными».

Зима в Северном полушарии прошла достаточно спокойно, без опасных вспышек нового гриппа, — случаи заболеваемости зарегистрированы главным образом в тропических поясах. Приближающаяся зима в Южном полушарии покажет, готовит ли «свиной» грипп человечеству новые сюрпризы.

Удалось ли извлечь какие-нибудь уроки из пандемии 2009 года?

Вирус H1N1 показал человечеству, что пока что его готовность «выкатить» на рынок вакцину в нужный момент слишком низка — с момента первых вспышек свиного гриппа до производства сколько-нибудь значимых количеств вакцины прошло более полугода. Фактически, вакцина появилась уже тогда, когда первая волна заболевания уже практически миновала (рис. 3).

Необходим также мониторинг эпидемиологической ситуации качественно более высокого уровня. Хотя врачи и учёные получают информацию о распространении заболевания по непрямым данным — числу госпитализаций и количеству людей, сообщающих о проявлении симптомов заболевания, — исследования по серологическому доминированию всегда слишком запаздывают. В основном, это «логистическая» проблема — в моменты начала эпидемии лаборатории перегружены образцами, требующей немедленного анализа, и не могут удовлетворить запросы здравоохранения. Но сказывается также и общий низкий уровень организации.

Для принятия ключевых решений по защите от эпидемии или пандемии необходима точная информация о доминировании серотипа вируса и о летальности заболевания, — а значит, кроме числа смертей, нужно также знать число заболевших людей. В прошлом году такие данные стали поступать лишь в сентябре — пять месяцев спустя после начала пандемии. Серьёзным тормозом становятся также клинические испытания — в частности, эффективности и безопасности вакцин, — задерживающие реакцию на пандемию больше, нежели эпидемиологи и вирусологи. Фактически, одним из основных поучительных уроков стал тот факт, что из-за неповоротливости системы здравоохранения многие исследования начались чуть ли не после того, как основная вспышка заболевания уже миновала.

Учитывая российские реалии, можно также добавить, что подобные происшествия становятся золотым дном для чиновников в сфере здравоохранения (см., например, статью Евгения Комаровского «„Свиной“ грипп как зеркало, в котором видно все...» [5]).

Статья написана по материалам Nature News [6].

Литература

1. Объяснена различная вирулентность вирусов гриппа — возбудителей «испанки»;
2. Cecile Viboud, Mark Miller, Donald R Olson, Michael Osterholm, Lone Simonsen. (2010). Preliminary Estimates of Mortality and Years of Life Lost Associated with the 2009 A/H1N1 Pandemic in the US and Comparison with Past Influenza Seasons. PLoS Curr. 2, RRN1153;
3. Tom Reichert, Gerardo Chowell, Hiroshi Nishiura, Ronald A Christensen, Jonathan A McCullers. (2010). Does Glycosylation as a modifier of Original Antigenic Sin explain the case age distribution and unusual toxicity in pandemic novel H1N1 influenza?. BMC Infect Dis. 10;
4. Elizabeth Miller, Katja Hoschler, Pia Hardelid, Elaine Stanford, Nick Andrews, Maria Zambon. (2010). Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study. The Lancet. 375, 1100-1108;
5. Комаровский Е. (2009). „Свиной“ грипп как зеркало, в котором видно все.... «Доктор Комаровский»;
6. Declan Butler. (2010). Portrait of a year-old pandemic. Nature. 464, 1112-1113.