Конкурс «био/мол/текст»-2018

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.

---

Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».

---

Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

---

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

---

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Что такое гепатит Е? Согласитесь, далеко не каждый человек, который не является специалистом в медицинской области, ответит на этот вопрос. Кто-то может даже и не подозревать о существовании подобного заболевания. С экранов телевизоров гораздо чаще мы слышим о других формах гепатита, таких как А, В или С [1], для которых, так же как и для Е, органом-мишенью является главным образом печень. Но в чем отличие последнего от всех остальных, насколько он опасен и какие успехи по его лечению может продемонстрировать нам современная медицина? Что ж, обо всем по порядку.

Впервые гепатит Е был идентифицирован как вирус, вызвавший эпидемию в индийском Кашмире в 1978 году. В 1983 г. академик РАМН М.С. Балаян, в опыте самозаражения, обнаружил и описал самого возбудителя [2]. Сегодня гепатит Е по-прежнему является неотложной проблемой здравоохранения в развивающихся странах по всему миру. Это заболевание особенно опасно для беременных женщин и людей, уже страдающих циррозом печени. Помимо поражения гепатоцитов, в качестве осложнений может проявиться широкий спектр неврологических синдромов.

Его возбудитель — вирус гепатита Е (ВГЕ) — небольшая вирусная частица с положительно-полярной однонитевой РНК и белковым капсидом, лишенным внешней липопротеиновой оболочки (рис. 1). Возбудитель принадлежит к виду Orhtohepevirus A рода Orthohepevirus, происхождение которого датируется примерно 21 миллионом лет назад [3]. Существует несколько генотипов данного вируса. Генотипы 1 и 2 обнаружены только у людей, а 3 и 4 — у различных животных, однако могут передаваться человеку. Путь заражения у первых двух — контаминационный, в основном через загрязненную воду, что характерно для тропических стран. Для 3 и 4 генотипов типичными являются случаи передачи инфекции при употреблении в пищу некачественно приготовленных продуктов животного происхождения, что более свойственно индустриальным государствам. Вирус внедряется в организм через кишечник, а выводится вместе с фекалиями.

Основные симптомы не сильно отличаются от симптомов других видов заболеваний печени: небольшой жар в начальной стадии, уменьшение аппетита, тошнота и рвота, возможны боль в области живота, зуд (без поражений кожи), кожная сыпь или боль в суставах, а также желтуха, черная моча и бледный стул, слегка увеличенная мягкая печень.

Такие признаки, как правило, могут наблюдаться в течение одной–шести недель.

Обычно гепатит Е самоизлечивается, и врачи не назначают какого-либо особенного лечения кроме симптоматического, так как иммунная система человека в норме способна самостоятельно справиться с инфекцией.

Болезнь проходит через 2–6 недель, однако такой счастливый сценарий развивается далеко не всегда. По оценкам ВОЗ, на 2015 год гепатит Е являлся причиной смерти в 44 000 случаев, что составляет около 3,3% смертности от вирусного гепатита [4]. И здесь речь идет о скоротечном протекании заболевания, развивающегося на фоне беременности или уже имеющихся проблем с печенью, при котором необходима срочная госпитализация.

Современная терапия, используемая для лечения инфекций ВГЕ, эффективна только при хронической форме заболевания, вызванной вирусом генотипа 3, у людей с иммунодефицитным состоянием. Применяющиеся препараты, такие как рибавирин и интерферон-альфа, имеют серьезные побочные эффекты и противопоказаны беременным женщинам. Кроме того, недавно были обнаружены новые формы вируса гепатита Е, обладающие низкой чувствительностью к рибавирину, что бесспорно сказывается на эффективности лечения данным препаратом.

Сегодня гепатит Е можно встретить повсеместно, но основными районами заражения являются Восточная и Южная Азия. Следует отметить, что существует определенная зависимость в распространении различных генотипов вируса, которую удалось установить благодаря работе команды ученых из Бозизьо-Парини (Италия) [3]. Чтобы получить обзор географического распределения генотипов Orthohepevirus A, исследователи объединили данные о случаях заражения человека с информацией о штаммах вируса гепатита Е, идентифицированных у животных (рис. 2).

Результаты показали определенную закономерность: ВГЕ-1 и ВГЕ-2 распространены в тропических и субтропических регионах Азии, Африки и Латинской Америки; ВГЕ-4 в основном — в Азии и Европе; а ВГЕ-3 — по всему миру. Изучение географического распределения для ВГЕ-3ra, ВГЕ-5/6 и ВГЕ-7/8 показало, что самое большое разнообразие генотипов ВГЕ наблюдают в Восточной Азии. Хотя это явление может быть результатом достаточно большой выборки, оно согласуется с гипотезой восточноазиатского происхождения Orthohepevirus А. Области, откуда произошел тот или иной генотип вируса, также совпадают с ареалами проживания животных, у которых он был обнаружен.

Насколько вирус опасен и опасен ли?

Прежде чем перейти к разрабатываемым методикам лечения ВГЕ, следует четко разграничить, почему именно гепатит Е представляет собой потенциальную опасность и чем он отличается от других заболеваний данной группы [4–8]. В таблице 1 вкратце представлена информация о регионах распространения вирусов гепатита, характеристика протекания болезни, пути заражения, данные по вакцинам и методикам лечения. На первый взгляд можно подумать, что гепатит Е крайне похож на гепатит А, широко известный и не считающийся опасным заболеванием, так как смертность от него варьирует от 1% до 30% от всех зараженных пациентов по всему миру и, как правило, является результатом наложения инфекции на имеющиеся заболевания печени [9]. Однако подобное сравнение может оказаться страшным заблуждением, и давайте разберемся, почему. Во-первых, как было ранее упомянуто, заражение гепатитом Е чрезвычайно опасно для беременных женщин, а во-вторых — для людей, у которых по тем или иным причинам снижен иммунитет.

Таблица 1. Сравнительная таблица различных видов гепатита.

	Гепатит А	Гепатит В	Гепатит С	Гепатит D	Гепатит E
Регионы наибольшего распространения	Развивающиеся страны	Страны Южной Африки, Восточной Азии, бассейн реки Амазонки, Восточная и Центральная Европа	Регион Восточного Средиземноморья и Европейский регион	Центральная и Западная Африка, Центральная и Восточная Азия острова Тихого океана, Ближний Восток, Восточная Европа, Южная Америка	Обнаружен во всем мире, в местах с бедными ресурсами и частыми случаями контаминации воды
Строение вируса
Путь передачи	Контаминационный, через немытые продукты и загрязненную воду, также может передаваться при контакте с инфицированным человеком	Передается при контакте с кровью больного или другими его биологическими жидкостями	Путь заражения — только через кровь	Заразиться можно при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями инфицированного человека	Фекально-оральный, как правило, через загрязненную воду
Характеристика болезни	Не приводит к развитию хронического заболевания печени, редко заканчивается смертельным исходом, вызывает симптомы, ослабляющие здоровье. Редко — молниеносный гепатит который является смертельным	Хроническая инфекция, увеличивает риск смерти от цирроза и рака печени	Острая или хроническая инфекция. В 15–45% случаев выздоровление происходит спонтанно, в 60–80% — развивается хронический вариант, повышающий риск развития цирроза печени	Острая или хроническая формы. Коинфекция ВГD—ВГB —тяжелая форма хронического вирусного гепатита, возможен быстрый смертельный исход от гепатоклеточной карциномы	Болезнь может пройти бессимптомно. Иногда развивается тяжелое заболевание, известное как скоротечный гепатит
Существующие методы лечения	Нет специального лечения	С помощью препаратов, подавляющих активность вируса, но не вылечивающих заболевание полностью	С помощью специальных противовирусных препаратов	Не являются особо эффективными	Специального лечения не существует, так как часто наступает самоизлечение
Вакцинация	Имеется вакцина	Вакцина имеется с 1982 года. Эффективность 95%	Вакцины не существует	Защитить можно, только если не допустить инфицирования гепатитом В	Вакцина разработана в Китае, но не является доступной повсеместно
Особенности	—	—	—	Заражение вирусом гепатита D происходит только в присутствии вируса гепатита B	Особенно опасен для беременных женщин

В группе риска оказываются пациенты, пережившие пересадку органов, так как они вынуждены принимать иммунодепрессанты. Это во много раз повышает вероятность развития тяжелой хронической формы заболевания. В 2015 году ученые из Стелленбоша (ЮАР) описали первый факт заражения генотипом 3 ВГЕ пациента с пересаженной почкой через месяц после трансплантации [8]. Были зафиксированы случаи передачи заболевания при трансфузии крови, что сделало актуальной проверку доноров на наличие данного вируса в организме. Известен также факт заражения ВГЕ-7 человека, регулярно употребляющего в пищу верблюжьи мясо и молоко [10].

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что генотипы вируса, ранее нехарактерные для человека, преодолевают межвидовой барьер и постепенно становятся потенциальной угрозой.

Доктор Тонгаи Мапонга из института Стелленбоша участвовала в описании случая хронического заболевания, вызванного ВГЕ, у пациента, зараженного ВИЧ, в 2012 году в Южной Африке [11]. «После начала антиретровирусной терапии у него [пациента] уровень ферментов печени оказался повышен (что указывает на заболевание органа). Были рассмотрены наиболее очевидные потенциальные причины этому явлению; однако только через год мы решили проверить больного на ВГЕ», — рассказывает доктор Мапонга. Довольно интересным также является то, что пациент был заражен ВГЕ-3, который в основном встречается у свиней, что позволяет говорить о зоонозной передаче инфекции.

Для здорового человека гепатит Е не представляет сильной опасности, вызывает разве что «желтуху» и часто самоизлечивается. Для людей же, находящихся в группе риска, заболевание может оказаться летальным. Например, сотрудники отдела акушерства и гинекологии благотворительной больницы при Топивальском национальном медицинском колледже в Мумбаи (Индия) провели исследование, куда включили случаи диагностирования гепатита Е у обращавшихся в дородовую клинику, а также в центр третичного ухода в период 2012–2014 гг. [12].

Заражение ВГЕ во время беременности у пациенток оказалось летальным в каждом втором случае. Если женщина находилась на третьем триместре беременности, то смертность поднималась до 82%. Причины летального исхода были следующими: несвертываемость крови (56%) и острая печеночная недостаточность (27%), сопровождаемая печеночной энцефалопатией (17%).

Страшно еще и то, что количество людей, восприимчивых к инфекции, неуклонно растет.

В той же Индии в 2012–2014 годах количество операций по пересадке только печени стремительно возросло, что можно подтвердить статистическими данными (рис. 3) [13].

А это значит, что с каждым годом количество людей, для которых заражение гепатитом Е может закончиться сложным хроническим заболеванием печени, а то и смертью, стремительно увеличивается, следовательно — есть повод задуматься!

А знаем ли, мы как атакует вирус на клеточном уровне?

При инфицировании ВГЕ встраивает в цитоплазматическую мембрану клетки особые белки — виропорины. Через эти «отверстия» циркулируют ионы, дестабилизирующие физиологию зараженной клетки за счет рассеивания электрохимического градиента и нарушения ее мембранного потенциала. Вместе с ионами в клетку заходит вода и разрывает ее изнутри. В итоге вирусные частицы выходят из лопнувшей клетки-мишени и распространяются по тканям. Таким образом, виропорины играют важную роль в развитии патогенеза заболевания. Сегодня ученые зацепились за эту ниточку, поскольку снижение способности вируса к производству виропиринов может препятствовать выходу возбудителя из зараженных клеток с целью атаковать новые. Препараты, которые нацелены на блокировку синтеза виропоринов, уже разработаны для некоторых вирусов, которые используют белки для распространения инфекции, таких как вирус гепатита С, ВИЧ-1 и грипп А (H₁N₁) [14].

«Эти белки вызывают изменения в клеточной мембране, которые позволяют распространять новообразованные частицы вируса гепатита Е, — утверждает Александр Плосс, профессор молекулярной биологии из Принстонского университета (США). — Если мы сможем предотвратить высвобождение вирусных частиц, то нам удастся замедлить распространение инфекции и дать иммунной системе время на очищение организма».

Ученые установили, что за синтез виропоринов в вирусе гепатита Е ответственна OFR3 (открытая рамка считывания №3; см. главу «Как не заразиться гепатитом Е и есть ли вакцина?»). Чуть позже мы более конкретно остановимся на устройстве таких генетических структур, пока же обратим внимание на характеристику самих белков. Во время этих экспериментов исследователь Цзян Динг и его коллеги отметили несколько фактов, свидетельствующих о том, что белок ORF3 (pORF3) может обхватывать мембрану клетки [14]. Они обнаружили, что он накапливается на мембране эндоплазматического ретикулума клетки-хозяина и способен образовывать небольшие кластеры, похожие на ионные каналы. Для проверки гипотезы о том, действительно ли pORF3 выполняет функцию виропорина, исследователи удалили кодирующий его участок из генома вируса и обнаружили, что без ORF3 вирус не в состоянии выйти из зараженной клетки. Более точно это явление помогли изучить специалисты из Университета Рутгерса.

Когда ионы выходят из клетки или входят в нее, они вызывают электрические токи. Эти токи могут быть измерены методом Patch clamp (методом локальной фиксации потенциала) [15], позволяющим определить изменение электрических потенциалов с обеих сторон мембраны. В результате проведенных экспериментов ученые обнаружили, что клетки лягушки Xenopus laevis, синтезирующие ORF3-РНК, свободно позволяют ионам двигаться по градиенту концентрации через свою мембрану, тогда как клетки земноводного без внедренной вирусной РНК — нет. Сегодня структура белка ORF3 тщательно изучается. Специалистов интересуют особые целевые области, которые могут служить мишенью для потенциальных лекарств и блокирование которых позволит ингибировать процесс образования ионных каналов и, как следствие, распространение вирусных частиц.

Как не заразиться гепатитом Е и есть ли вакцина?

Конечно, лучше болезнь не лечить, а предотвратить. Так как основным, но не единственным, путем передачи вируса является грязная вода, метод первостепенной защиты от гепатита Е кажется очевидным. Сегодня эпидемии ВГЕ характерны именно для тропических стран, где эта проблема как раз и стоит особенно остро. Для развитых государств, где люди обеспечены хорошими санитарными условиями, как и для мира в целом, гораздо большей опасностью кажется гепатит С, чем гепатит Е, однако противника всегда лучше переоценить, чем недооценить. К тому же нехватка водных ресурсов — важная проблема всего человечества, и неизвестно насколько быстро она постучится в ваши двери. Поэтому сегодня также активно ведут исследования по разработке вакцины против гепатита Е, и первые серьезные успехи уже есть.

Вакцинация — один из наиболее эффективных способов борьбы с опасными заболеваниями. Эдвард Дженнер — английский врач, изобретатель первой в мире вакцины. Он в течение нескольких десятков лет собирал данные о заболеваемости доярок «коровьей оспой». Он сделал вывод, что доярки не болели тяжелой формой оспы, поскольку на их руки попадало содержимое коровьих пустул (гнойников), и они переносили инфекцию в более слабом виде. Эдвард Дженнер заключил, что искусственное заражение коровьей оспой — безвредный и гуманный способ предотвращения опасного заболевания. В 1796 году английский врач провел эксперимент на человеке, вакцинировав восьмилетнего мальчика Джеймса Фиппса. Впоследствии Дженнер высушивал содержимое коровьих пустул, что позволяло перевозить вакцину на большие расстояния. Благодаря вакцинации частота заражения опасными заболеваниями резко снизились, а некоторые из них считаются исчезнувшими с лица Земли, например оспа.

От гепатита Е уже существует вакцина, которая была лицензирована в Китае в декабре 2011 года [16]. Проходить вакцинацию рекомендовано людям с высоким риском заражения ВГЕ, а именно, вовлеченным в сферу животноводства, пищевым упаковщикам, студентам, сотрудникам вооруженных сил, женщинам детородного возраста, а также тем, кто хочет попутешествовать в эндемичных районах. Однако сейчас вакцина производится только в Китае и недоступна в других странах. А причина здесь кроется в том, что она не соответствует стандартам, выдвигаемым Всемирной организацией здравоохранения, так как не все аспекты ее применения изучены до конца. Да, это единственная вакцина из ранее разрабатываемых одиннадцати, которая дошла до клинических испытаний и получила дальнейшее коммерческое развитие, однако в данном случае это не гарантирует ее эффективность и безопасность. Клинические исследования — это тоже бизнес, а в условиях высокой рыночной конкуренции между фармацевтическими компаниями, как, например, в том же Китае, производители могут пойти в том числе и на фальсификацию результатов ради скорейшего продвижения своего товара. Например, согласно заявлению китайского государственного Управления по контролю за продуктами и лекарствами (CDFA), на 2016 год около 80% исследовательских данных, представленных для поддержки новых заявок на регистрацию лекарств в Китае, содержали ошибки или же были сфабрикованы вследствие низкого уровня правительственного контроля за клиническими испытаниями [17]. Поэтому, насколько перспективными ни казались бы вакцина или какой-либо иной лекарственный препарат на первый взгляд, всегда лучше дождаться одобрения продукта здравоохранительными организациями с хорошей репутацией, даже если его производство было легализовано в отдельно взятой стране.

О конкретных причинах, почему ВОЗ не одобрила наиболее успешную вакцину против гепатита Е, мы поговорим позже, а для начала стоит разобраться, как же все-таки она устроена, какие исследования были проведены и что предстоит сделать ученым, чтобы достоверно убедиться в безопасности своего изобретения?

Вакцина носит название HEV 239 (рис. 4). Чтобы разобраться в её структуре, необходимо углубиться в дебри биохимии [18].

Для разработки данной вакцины использовался ВГЕ генотипа 1. Геном вируса гепатита Е содержит три открытые рамки считывания (open reading frames, ORFs). Что это такое? Открытая рамка считывания — это последовательность нуклеотидов в составе ДНК или РНК, потенциально способная кодировать белок. Основным признаком наличия ORF служит отсутствие стоп-кодонов (специальных триплетов, которые участвуют в остановке синтеза полипептидной цепи при трансляции) на длительном участке после старт-кодона.

В нашем случае ORF2, находящаяся на РНК вируса, кодирует структурный белок pORF2 для капсида ВГЕ. У белка выделено три основных домена, из которых специалисты особенно тщательно проанализировали участок P2, также называемый доменом E2s. Ученым удалось с высокой точностью определить его кристаллическую структуру. Оказалось, что фрагмент представляет собой плотный гомодимер (в этом случае участок белка, состоящий из двух одинаковых субъединиц), сформированный посредством сильного гидрофобного взаимодействия, поддерживаемого боковыми цепями остатков аминокислот обеих «частей». Также была обнаружена уникальная область, обеспечивающая контакт вируса с хозяином, что подтвердило исследование методом сайт-направленного мутагенеза. Данная методика подразумевает «выключение» гена, ответственного за синтез того или иного белка, функцию которого необходимо исследовать.

Вакцина представляет собой часть белка ORF2 с 368-ой по 606 аминокислоту (аа368–606) и захватывает два основных домена — Р2 и Р1.

Во время разработки вакцины HEV 239 были получены также некоторые «дополнительные» конструкции, обладающие свойствами антигенности и иммуногенности, включающие E2s (aa459–606), E2 (aa394–606), HEV239 (aa368–606) и T=1 VLP (аа112–607) (рис. 4). Из них наибольший интерес представлял именно HEV 239 — участок pORF2, способный к самоорганизации in vitro в усеченную версию вирусоподобных частиц диаметром ~20 нм. Благодаря вышеназванным свойствам, P2-домен обусловливает антигенность и иммуногенность в конструкции вакцины, что стало поводом к его рассмотрению в дальнейших исследованиях. В ходе клинических испытаний вакцина показала высокую эффективность против симптоматического ВГЕ, вызванного главным образом вирусом генотипа 4. Данные о защите от заболеваний, возбудителями которых являются другие генотипы, либо ограничены, как в случае с ВГЕ-1, либо отсутствуют совсем (ВГЕ-2 и ВГЕ-3). Вакцина может эффективно снижать, но не устранять риск бессимптомной инфекции.

Казалось бы, все не так плохо, но Всемирная организация здравоохранения, как было сказано выше, согласно отчету на 2015 год, не рекомендует вводить странам, где вопрос об эпидемиях гепатитом Е стоит достаточно остро, эту вакцину в национальные программы по защите здоровья населения [17]. По мнению специалистов, имеющихся данных недостаточно, чтобы признать вакцину достаточно эффективной и безопасной, ведь некоторые аспекты вопроса просто еще не были изучены. Например, иммунизация детей в возрасте до 16 лет и степень перекрестной защиты, которую может обеспечить вакцина, против генотипов ВГЕ 1, 2 и 3. Не хватало данных, чтобы достоверно оценить, будет ли вакцина работать и безопасна ли она вообще для беременных женщин, пациентов, страдающих заболеваниями печени, а также для тех, кто пережил серьезную операцию по пересадке органов, вынужден принимать иммунодепрессанты или является ВИЧ-положительным. Сейчас HEV 239 продолжает проходить «проверку на прочность» и имеет достаточно неплохие перспективы. Однако Всемирная организация здравоохранения еще не поменяла свою позицию, а это означает, что вакцина доступна только в одной стране. Этот факт открывает путь дальнейшим исследованиям в данной области.

Последние новости к этому часу…

Сильвестрол — это вещество природного происхождения, которое впервые было экстрагировано из листьев Aglaia silvestris. Это растение принадлежит семейству мелиевые и произрастает в тропиках и субтропиках Юго-Восточной Азии, Австралии и Океании. Некоторые представители данного таксона являются источником ценной древесины, используемой в промышленности. Главным свойством сильвестрола можно назвать его способность блокировать репликацию вируса внутри клетки за счет ингибирования работы фермента РНК-геликазы семейства DEAD box, играющего важную роль в экспрессии генов [19]. Ранее его планировали использовать в качестве активного компонента против различных типов опухолей и даже вируса Эболы, однако в клинической практике вещество так и не было применено. Недавно ученые из исследовательского центра в Ганновере выяснили, что препараты на основе сильвестрола в будущем могут стать эффективным средством против гепатита Е. Такое лекарство будет лечить не симптомы, а атаковать вирус напрямую — ингибировать его трансляцию. В целом исследование показало, что сильвестрол обладает сильным противовирусным действием, а также может быть дополнением к лечению рибавирином, что позволит снизить концентрацию одного или обоих веществ, а следовательно и риск появления побочных эффектов.

Специалисты поставили эксперимент на двух разных культурах гепатоцитов, первая из которых предварительно выращивалась в лаборатории из индуцированных плюрипотентных стволовых клеток [20], а вторая была получена из эмбриональных предшественников. Ученые наблюдали развитие инфекции в культурах с сильвестролом и без на протяжении нескольких дней. «Используя специфические антитела, направленные против вируса, нам удалось измерить, как часто вирусы реплицируются в инфицированных клетках», — объясняет Дэниел Тодт, один из участников эксперимента. Опыты показали, что сильвестрол эффективно блокирует репликацию вируса (рис. 5) [19]. Количество зараженных клеток в образцах с сильвестролом было на порядок меньше, чем в тех, где вещество не добавлялось. К тому же выяснилось, что сильвестрол гораздо эффективнее рибавирина — препарата, применяющегося сейчас для целенаправленного лечения гепатита Е. Лекарство, помимо этого, одинаково хорошо действовало на все генотипы вируса, которыми инфицировали гепатоциты, а именно на генотипы 1, 2, 3 и 4.

Однако никакое вещество нельзя запустить в массовое производство без проверки in vivo. Поэтому сильвестрол перешел на следующую ступень — исследование свойств на мышах, которым вживили человеческие гепатоциты.

Для оценки антивирусного эффекта сильвестерола in vivo эксперты выбрали дозу 0,3 мг/кг, которую вводили внутрибрюшинно мышам, зараженным ВГЕ-1. Животных ежедневно лечили в течение десяти и шести дней. Две мыши служили контролем. Как показано на рисунке 6а, в течение первых дней лечения в фекалиях всех обработанных мышей быстро снижалось содержание РНК ВГЕ, в то время как у контрольных животных не наблюдалось такого эффекта. При этом значительного снижения массы мышей во время эксперимента не произошло. Эти результаты свидетельствуют о том, что сильвестерол обладает сильным противовирусным действием и хорошо работает на животной модели.

Так, потенциально данное вещество может быть использовано в качестве лекарства для лечения хронического гепатита Е — однако его эффективность еще надо проверить в клинических исследованиях с участием добровольцев [21].

Как обстоят дела в России?

Если вы живете в индустриальной стране, то вам может показаться, что гепатит Е — это проблема, которая вас никогда не коснется. Это утверждение в корне неверно. Дело в том, что в районах, которые раньше не считались эндемичными, отмечается все больше и больше случаев заражения ВГЕ. И Россия — не исключение. Если говорить о нынешней ситуации, то, по данным Роспотребнадзора, на январь–декабрь 2017 года уровень заболеваемости острым гепатитом Е вырос до 158 случаев по сравнению с 2016 годом (113 случаев). Информация о носителях конкретно хронического гепатита Е отсутствует [22]. И эта проблема действительно волнует ученых, так как зачастую реальное количество зараженных бывает трудно определить из-за отсутствия признаков инфекции или же их схожести с симптомами других типов гепатита.

Поэтому профессор Белгородского государственного национального исследовательского института Елена Малинникова в 2014 году провела исследование и в своей диссертации подтвердила широкое распространение ВГЕ на территории РФ, которая считается не эндемичной для данного вируса [23]. По ее мнению, гепатит Е может представлять реальную угрозу здоровью населения.

Среди факторов риска Малинникова особенно выделила перенесенный туберкулез. Это заболевание способно привести организм человека к иммуннодифицитному состоянию, а следовательно, сделать пациента восприимчивым к потенциально опасной инфекции, способной перейти в хроническую форму. Люди пожилого возраста, злоупотребляющие алкоголем, страдающие другими заболеваниями печени и иными формами гепатита, также входят в число потенциальных больных.

Всего исследование охватило шесть регионов России: Свердловская, Ростовская, Московская области, Хабаровский край, Республики Тыва и Саха (Якутия). Его результаты действительно подтверждают наличие неравномерной циркуляции ВГЕ на этих территориях России. Частота обнаружения антител к гепатиту Е у пациентов колебалась от 2,1% в Республике Тыва до 7,5% в Московской области. Для всех изученных регионов было установлено увеличение частоты обнаружения антител у обследованных с увеличением возраста, которая достигла своего максимума у лиц 60 лет и старше, что свидетельствует о перенесении ими ранее этого заболевания. Наибольший показатель в данной возрастной группе зарегистрирован в Московской области — 27,5%.

Таким образом, на территории Российской Федерации обнаружен новый анклав (уже второй в Европе) с повышенным уровнем распространения гепатита Е, что подтверждается высокими показателями заболеваемости. Общее число пациентов с острым гепатитом Е на 2011 г. составило 88 (5,8 на 100 тыс. населения), а в 2012 г. — 65 (4,3 на 100 тыс. населения). Как бы ни казалось парадоксальным, наиболее часто гепатитом Е болеют городские жители. Среди них преобладают мужчины в возрастной группе 50–69 лет. О местном характере заболевания также свидетельствует то, что большинство пациентов до заболевания не выезжали за пределы области и не имели контактов с больными из других регионов или стран. Источниками заражения в подобных случаях являлись либо свиньи, либо контаминированная вода. Как правило болезнь у пациентов протекает по трем сценариям: легкому, средне-тяжелому и тяжелому.

Что касается лечения от любых форм гепатита, то его в России чисто «теоретически» можно пройти бесплатно, за счет государственных средств. Однако на практике все оказывается не так просто, ведь пациентам приходится сталкиваться с огромной бюрократической системой, что влечет за собой посещения дюжины ведомств, сдачу дополнительных анализов и оформление большого количества документов [24]. Как результат, бесплатного лечения удается добиться лишь единицам. Другим возможным вариантом является участие в программах тестирования препаратов против данного заболевания, которые уже применяются за границей. Однако осведомленность о них у населения, как правило, очень низка. Поэтому многие предпочитают лечиться за свой счет. В принципе, нельзя назвать конкретной стоимости лечения, так как цена сильно зависит от препарата, методики лечения, длительности противовирусной терапии, стоимости сдачи анализов и места жительства пациента. Например, цена курса более-менее эффективного лечения хронического гепатита С с использованием тех же препаратов, что и для хронического гепатита Е, — рибавирина и интерферона, — составляет примерно 80 000 рублей с учетом анализов [25].

Что нас ждет в будущем?

Как вы видите, гепатит Е, как и любую другую болезнь, проще предотвратить, чем потом лечить и мучиться с разнообразными осложнениями, если таковые появились. Тем более у людей со сниженным иммунитетом возможно бессимптомное протекание заболевания, которое, как правило, приводит уже к непоправимым последствиям.

На сегодняшний день неизвестно, с какими новыми видами гепатита суждено будет бороться человечеству и будут ли они представлять серьезную угрозу. Вирусы «идут в ногу с прогрессом» и эволюционируют, как и все живое на земле. И единственное, что на данный момент каждый может сделать, это ответственно относиться к своему здоровью и проходить ежегодные обследования, хотя бы в своих личных интересах, соблюдать правила гигиены и быть осведомленным о путях передачи различных заболеваний, чтобы не способствовать их распространению.

Что же касается ученых, то исследования в данной области продолжаются, так как мировым сообществом уже поставлена задача победить гепатит к 2030 году [26].

Литература

1. Гепатит C: решенная проблема?;
2. Арабей А.А., Мохаммед А.М.Е., Жаворонок С.В., Кюрегян К.К., Будько Л.В., Давыдов В.В., Михайлов М.И. (2015). Обнаружение вируса гепатита Е среди кроликов в республике Беларусь. «Военная медицина». 2, 51–53;
3. Diego Forni, Rachele Cagliani, Mario Clerici, Manuela Sironi. (2018). Origin and dispersal of Hepatitis E virus. Emerg Microbes Infect. 7;
4. Гепатит Е. (2017). ВОЗ;
5. Гепатит А. (2017). ВОЗ;
6. Гепатит В. (2018). ВОЗ;
7. Гепатит С. (2018). ВОЗ;
8. Гепатит D. (2018). ВОЗ;
9. Гепатит А. (2016). «Специалисты о прививках»;
10. Siddharth Sridhar, Jade Teng, Tsz-Ho Chiu, Susanna Lau, Patrick Woo. (2017). Hepatitis E Virus Genotypes and Evolution: Emergence of Camel Hepatitis E Variants. IJMS. 18, 869;
11. Should we be worried about hepatitis E? (2017). Science Daily;
12. Sunil Yadav, Sneha Shirodker, Swapnali Kshirsagar. (2016). Maternal and fetal outcome in pregnancy with hepatitis E virus infection. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 3482-3490;
13. S Thiagarajan, AS Soin. (2016). Liver transplant scene in india. MAMC J Med Sci. 2, 6;
14. Qiang Ding, Brigitte Heller, Juan M. V. Capuccino, Bokai Song, Ila Nimgaonkar, et. al.. (2017). Hepatitis E virus ORF3 is a functional ion channel required for release of infectious particles. Proc Natl Acad Sci USA. 114, 1147-1152;
15. 12 методов в картинках: нейробиология;
16. WHO. (2016). Hepatitis E vaccine: WHO position paper, May 2015 – Recommendations. Vaccine. 34, 304-305;
17. MacDonald F. (2016). 80% of data in chinese clinical trials have been fabricated. Science Alert;
18. Shao-Wei Li, Qinjian Zhao, Ting Wu, Shu Chen, Jun Zhang, Ning-Shao Xia. (2015). The development of a recombinant hepatitis E vaccine HEV 239. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 11, 908-914;
19. Daniel Todt, Nora Moeller, Dimas Praditya, Volker Kinast, Martina Friesland, et. al.. (2018). The natural compound silvestrol inhibits hepatitis E virus (HEV) replication in vitro and in vivo. Antiviral Research. 157, 151-158;
20. Нобелевская премия по физиологии и медицине (2012): индуцированные стволовые клетки;
21. Клинические исследования: рыночный вопрос;
22. Статистические материалы. Роспотребнадзор;
23. Малинникова Е.Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика гепатита Е в Российской Федерации: дис. ... док. мед. наук. — Москва, 2014. — 330 с.;
24. Лахов А. (2016). Сколько стоит вылечить гепатит? Около миллиона! «РИА Новости»;
25. О стоимости лечения гепатита С и о ценах на препараты. (2016). HCV.RU;
26. Всемирный день борьбы с гепатитом 2018. (2018). World Hepatitis Alliance.