Конкурс «био/мол/текст»-2018

Эта работа опубликована в номинации «Свободная тема» конкурса «био/мол/текст»-2018.

---

Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

---

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

---

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Кажется, что утрата полового члена — очень редкая ситуация. Однако, даже за неимением официальной статистики, многие предполагают, что процент таких людей выше, чем можно было бы ожидать. Просто это не та проблема, которую принято обсуждать. «Вы просто не знаете об этом, потому что это последнее, что человек хочет поведать миру», — считает хирург Дикен Ко (Dicken Ko) из Массачусетской больницы. В эту категорию попадают и пострадавшие от травм, и военные, и пережившие рак пениса, и жертвы неудачных обрезаний.

«Дамы, возможно, я сейчас самый опасный человек в Америке: 65-летний мужчина с пенисом юноши!» — шутит Том Мэннинг, реципиент первого трансплантированного в США пениса и единственный, кто открыто рассказал о своей жизни до и после трансплантации — в интервью журналу Esquire. Сама операция прошла два года назад в Массачусетской больнице общего профиля.

В марте 2018 года врачи Университета Джонса Хопкинса провели еще более сложную операцию — они трансплантировали половой член вместе с мошонкой (без яичек) и частью брюшной стенки (видео 1). В четырнадцатичасовой операции 26 марта принимали участие 11 хирургов, включая и Ричарда Редетта (Richard Redett), доктора пластической и реконструктивной хирургии Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса.

«Сейчас пациент чувствует себя отлично, — сообщает в интервью доктор Редетт (рис. 1). — Мы ожидаем полного возвращения эрогенной чувствительности и возможности поддерживать эрекцию». Мошонку пересадили без яичек по этическим причинам, поскольку ДНК, присутствующая в сперматозоидах, не может быть трансплантирована без согласия донора, как пояснил доктор Редетт.

Сколько же стоит подобная операция? «Мы оцениваем ее примерно в $300 000, — прикидывает доктор Ричард Редетт. — Мы считаем, что пациент не должен сам платить за операцию: ее должна покрывать страховка. Особенно это касается тех пациентов, у которых нет других опций реконструкции гениталий». Доктор Редетт уверен, что стоимость трансплантации снизится со временем. Но для этого команде врачей надо накопить больше опыта проведения операций и выяснить, насколько можно сократить время, проведенное реципиентом органа в больнице, чтобы это оставалось для него безопасным.

Медицинские особенности

Трансплантация пениса — гораздо более сложная задача, чем, например, почки. Орган состоит из разных тканей: мышц, кожи, сосудов, нервов (рис. 2). Для его пересадки нужен иной подход, нежели для пересадки цельных внутренних органов, — васкуляризированная композитная аллотрансплантация (vascularized composite allotransplantation, VCA; рис. 2), при которой пересаживается целая функциональная единица с соединением нервов и сосудов. В эту категорию попадают, например, трансплантаты лица или конечностей.

VCA проводятся гораздо реже, чем пересадки плотных (сóлидных) органов. C 1998 года — первой успешной VCA — более 200 человек получили подобные аллотрансплантаты [1]. Хотя сегодняшние редкие операции успешны, необходимо тщательнее изучить их в животных моделях — в том числе и разработать более безопасные протоколы по долговременному применению иммунодепрессантов. Уже появляются и ex vivo модели для тестирования лекарств на отдельных культивируемых тканях организма, как, например, работа Николая Сопко (Nikolai Sopko) и коллег 2017 года [2].

Несмотря на успехи как обычных трансплантаций (сóлидных органов), так и VCA, необходимость иммуносупрессии остается одним из важнейших факторов, замедляющих прогресс в этой области. Согласно данным Американского общества по трансплантации (AST), при этом типе аллотрансплантатов требуется не только быстрое восстановление кровотока и тщательный подбор пары донор—реципиент, но и индивидуализированное назначение иммунотерапии: пересаженные ткани отличаются по иммуногенным и функциональным характеристикам. Согласно статистике, частота острого отторжения органов после VCA в первый год составляет 80% по сравнению с приблизительно 10% для аллотрансплантатов почек [3].

В случае пересадки функциональной единицы долговременная системная терапия, подавляющая отторжение графта (graft, в переводе — трансплантат; прим. ред.), может привести к сахарному диабету, нефротоксичности, остеонекрозу, лейкопении, гипертензии, гиперлипидемии, оппортунистическим вирусным и бактериальным заражениям.

Если при трансплантации, например, сердца, от операции зависит жизнь человека, то невозможно объективно ответить, стóит ли игра свеч в случае отсутствия полового члена или матки: жизни это не угрожает. С этим и связано неоднозначное отношение врачей и общественности к такой процедуре (подробнее об этом — ниже). В конце концов, решить для себя это может лишь сам пациент. А врач может помочь ему принять максимально информативно обоснованное решение.

В отличие от пересадки сóлидных органов, некоторые типы VCA предоставляют уникальную возможность избежать системной иммуносупрессирующей терапии путем доставки препарата локально в пересаживаемый орган. Среди называемых стратегий — поверхностная локальная и трансдермальная терапии, подкожные инъекции и внутрисосудистое введение. Естественно, это поможет избежать побочных эффектов на другие органы и организм в целом. Препарат, согласно предположениям экспертов, должен ингибировать такие иммунологические процессы как активацию антигенпрезентирующих клеток (АПК), прайминг Т-лимфоцитов, вовлечение В-лимфоцитов, трансэндотелиальную миграцию активированных В- и Т-лимфоцитов и иммунологические реакции в близлежащих лимфоузлах. Кроме того, локальные препараты могут предотвратить ишемическое и реперфузионное повреждение тканей.

К сожалению, немедленного введения этих методов в клиническую практику ждать не приходится, поскольку эффективность местной иммуносупрессии при VCA в клинических условиях пока что остается не доказанной [1].

Пересадка пениса: историческая хроника

Проведенные операции до опыта команды Университета Джонса Хопкинса можно пересчитать на пальцах одной руки. Первую провели в Китае Йин Бай (Ying Bai) и коллеги в 2006 году. Согласно опубликованным данным, после операции у 44-летнего реципиента не отмечали признаков отторжения либо воспаления трансплантата [5]. Однако всего через две недели врачам пришлось удалить орган из-за серьезных психологических проблем реципиента и его супруги.

Первой успешной трансплантацией полового члена по праву считается операция команды из Университета Стелленбош (Stellenbosch University), Южная Африка. В 2014 году профессор Андре Ван дер Мерве (André van der Merwe) трансплантировал половой член 21-летнему парню, пострадавшему после ритуального обрезания [5]. «Он живет нормальной жизнью, сексуальные функции и мочеиспускание вернулись в норму, и он уже буквально забыл, что ему проводили трансплантацию», — рассказал Ван дер Мерве о своем пациенте спустя несколько лет после операции. Подробные результаты были опубликованы в журнале Lancet в 2017 году: через три недели после операции восстановилась эректильная функция, через пять — совершен половой акт удовлетворительного качества [6]. Более того, журнал Nature Reviews Urology в 2017 году сообщил о беременности партнерши реципиента [7].

Успех этой операции, по мнению экспертов, поддерживает интерес исследователей и хирургов к совершенствованию данного вида помощи и формированию запроса на трансплантаты.

Профессор Ван дер Мерве повторил свой успех и провел вторую удачную трансплантацию пениса 40-летнему пациенту, потерявшему половой член за 17 лет до этого. Мужчину доктор описал как «одного из самых счастливых пациентов, которых мы видели в нашей палате». В этом случае донор был белым, реципиент — черным. Чтобы сровнять цвет, спустя несколько месяцев после операции новый орган пришлось покрыть медицинской татуировкой.

От первого лица: первый американский реципиент

Пациент, ставший реципиентом полового члена и мошонки в 2018 году в Университете Джонса Хопкинса, пожелал остаться неизвестным. Сообщается лишь, что его утрата органа связана с военной службой.

Том Мэннинг же, первый американский пациент, которому пересадили пенис в Массачусетской больнице несколько лет назад (его цитата практически открывала статью); не стесняется рассказывать о себе и своей истории неудач. Или, как он теперь считает, напротив — истории удач. Потому как все могло быть гораздо хуже.

В 2012 году Том и не подозревал, что станет известным на весь мир. Шел его обычный рабочий день. Вдруг он поскользнулся при разгрузке коробок и опрокинул на себя тяжеленную тележку с бумагами. Несмотря на кровь, боль в паховой области и отёк полового органа, он не пошел к врачу — ни в тот день, ни в следующие два месяца. Спустя восемь недель Мэннинг все-таки обратился за медпомощью — но помимо травмы у него диагностировали и рак полового члена, ставший причиной пенэктомии.

Кертис Сетруло (Curtis L. Cetrulo), специалист по пластической и реконструктивной хирургии, и Дикен Ко (Dicken Ko), урохирург, работавшие в Массачусетской больнице, давно горели идеей трансплантировать пенис. На это их натолкнули случаи боевых травм гениталий, полученные американскими солдатами в Ираке и Афганистане. В это же время в Университете Джонса Хопкинса тоже планировали выполнить трансплантацию полового члена. Первенство зависело лишь от того, кто первый сможет завершить все необходимые процессы одобрения операции и найти подходящую пару донора и реципиента.

К моменту трансплантации Том Мэннинг уже больше четырех лет жил с ампутированным членом, и хотя врачи не могли гарантировать полный успех операции, он все же рискнул. В пятнадцатичасовой трансплантации участвовали тринадцать хирургов (рис. 4). Результат оказался успешен — врачи описали его в публикации 2017 года [14]. За полгода после хирургического вмешательства у Тома восстановилась чувствительность полового члена, частичная эректильная функция и мочеиспускание [7]. Побочные эффекты иммунодепрессантов доставляют множество неудобств, но Том Мэннинг остается оптимистом. Он сообщил журналу Esquire, что если у него наметится свидание с продолжением, он первым делом побежит звонить Ко и Сетруло с криком «Он ожил!». Кроме того, пациент уже раздумывал, будет ли считаться, что женщина, с которой он разделит ложе, спит с двумя мужчинами одновременно: с ним самим и с донором?

Врачи уверены: такое явление как утрата пениса не должно замалчиваться. Только открытость позволит обществу понять необходимость проводимых операций и сменить скепсис и неприятие, существующие в общественном сознании. Пациенты, перенесшие успешную пересадку пениса, единодушны в своем мнении: половой орган необходим им для нормальной жизни. «Это ужасная травма. [...] Когда я проснулся [после операции], я почувствовал себя, наконец, опять нормальным», — так в пресс-релизе выразился реципиент пениса и мошонки. В Университете Джонса Хопкинса в 2014 году даже организовали симпозиум о жертвах военных действий, потерявших гениталии на службе. Проблему обсуждали не только с пострадавшими, но и с их родственниками и медицинскими работниками. Поднимали темы восприятия себя как личности, самооценки и личных отношений.

«Эта операция способна изменить жизнь, — говорит в интервью доктор Ричард Редетт. — Если вы встретите солдата, такого, как наш пациент, и узнаете его историю, вы поймете, почему мы провели трансплантацию».

Донорство органов

Трансплантацию пениса или пениса и мошонки еще рано причислять к понятным и отработанным операциям. Пока еще не существует единых и понятных гайдлайнов, или инструкций.

«До проведения трансплантации мы связались с командами врачей из Южной Африки и из Бостона и обсудили их опыт операций, — делится доктор Редетт из Университета Джонса Хопкинса, член хирургической команды. — Пока что количество таких операций столь незначительно, что общение между командами крайне важно, ведь мы надеемся продолжать внедрение инноваций и предоставлять нашим пациентам лучшее, на что мы способны».

Помимо этических вопросов, оценки психиатрического и психологического статуса, касаясь данной темы, врачи сталкиваются и с новыми медико-биологическими проблемами. В частности, сам ход операции и протоколы иммуносупрессии и анестезии при васкуляризированной композитной аллотрансплантации в настоящий момент являются предметом научной дискуссии и изучения.

Тем не менее американский лист ожидания (Organ Procurement and Transplantation Network, OPTN) уже дополнен опцией по запросу на васкуляризированные композитные аллотрансплататы. К ним относятся конечности, брюшная стенка, лицо, матка и половой член. В период с 2014-го по начало 2018 года в листе ожидания фигурировали три запроса на трансплантацию полового члена, 15 — на трансплантацию матки [15]. Анализ запросов на трансплантаты показал, что интерес к пересадке матки подскочил после того, как пациентка смогла родить здорового ребенка.

Этот единственный случай обнадежил не только врачей, но и женщин, страдающих от врожденной дисплазии матки или оставшихся без нее из-за ранее перенесенного лечения, в том числе и по онкологическим показаниям. По всей видимости, стоит ожидать и увеличения интереса к трансплантации члена — по крайней мере, существующий опыт намекает на это.

Врачи Университета Джонса Хопкинса собираются продолжать совершенствоваться в этой области хирургии. Как рассказал доктор Ричард Редетт, сейчас команда врачей специализируется на реконструктивных операциях после травм. Но в будущем, возможно, они займутся и случаями потери пениса после ампутаций по онкологическим показаниям. Кроме того, доктор Редетт рассматривает также и возможность включения в эту программу мужчин с серьезными врожденными деформациями полового органа, в частности, с экстрофией мочевого пузыря. Согласно официальным заявлениям, в их плане на будущее — провести еще 60 трансплантаций.

Изначальная версия текста была подготовлена для журнала «Урология сегодня» ИД «АБВ-пресс».

Литература

1. Jonas T. Schnider, Matthias Weinstock, Jan A. Plock, Mario G. Solari, Raman Venkataramanan, et. al.. (2013). Site-Specific Immunosuppression in Vascularized Composite Allotransplantation: Prospects and Potential. Clinical and Developmental Immunology. 2013, 1-7;
2. Nikolai A. Sopko, Hotaka Matsui, Denver M. Lough, Devin Miller, Kelly Harris, et. al.. (2017). Ex Vivo Model of Human Penile Transplantation and Rejection: Implications for Erectile Tissue Physiology. European Urology. 71, 584-593;
3. Fadi Issa. (2016). Vascularized composite allograft-specific characteristics of immune responses. Transpl Int. 29, 672-681;
4. Christina L. Kaufman, Michael R. Marvin, Paula M. Chilton, James B. Hoying, Stuart K. Williams, et. al.. (2016). Immunobiology in VCA. Transpl Int. 29, 644-654;
5. Weilie Hu, Jun Lu, Lichao Zhang, Wen Wu, Haibo Nie, et. al.. (2006). A Preliminary Report of Penile Transplantation. European Urology. 50, 851-853;
6. André van der Merwe, Frank Graewe, Alexander Zühlke, Nicola W Barsdorf, Amir D Zarrabi, et. al.. (2017). Penile allotransplantation for penis amputation following ritual circumcision: a case report with 24 months of follow-up. The Lancet. 390, 1038-1047;
7. Jeffrey D. Campbell, Arthur L. Burnett. (2017). Surgery in 2017: Moving towards successful penile transplantation programmes. Nat Rev Urol. 15, 75-76;
8. Martin Kumnig, Sheila G Jowsey-Gregoire. (2016). Key psychosocial challenges in vascularized composite allotransplantation. WJT. 6, 91;
9. Mats Brännström, Liza Johannesson, Hans Bokström, Niclas Kvarnström, Johan Mölne, et. al.. (2015). Livebirth after uterus transplantation. The Lancet. 385, 607-616;
10. Кровеносные сосуды XXI века;
11. 50 оттенков ДНК: генная инженерия пениса;
12. Тканевая инженерия — окно в современную медицину;
13. Taiwo Akeem Lawal, E. Oluwabunmi Olapade-Olaopa. (2017). Circumcision and its effects in Africa. Transl. Androl. Urol.. 6, 149-157;
14. Curtis L. Cetrulo, Kai Li, Harry M. Salinas, Matthew D. Treiser, Ilse Schol, et. al.. (2017). Penis Transplantation. Annals of Surgery. 1;
15. Jennifer L. Wainright, Christopher L. Wholley, Wida S. Cherikh, Jennifer M. Musick, David K. Klassen. (2018). OPTN Vascularized Composite Allograft (VCA) Waiting List. Transplantation. 1;
16. J. R. Rodrigue, D. Tomich, A. Fleishman, A. K. Glazier. (2017). Vascularized Composite Allograft Donation and Transplantation: A Survey of Public Attitudes in the United States. Am J Transplant. 17, 2687-2695;
17. Jinhong Li, Feng Qin, Ping Han, Jiuhong Yuan. (2017). Penile transplantation: A long way to routine clinical practice. Pak J Med Sci. 33.