https://okl.lt/172pe6
Подписаться
Оглавление

Дети Грегга: долгая история победы над краснухой

  • 7825
  • 8,4
  • 1
  • 1
Добавить в избранное
Обзор

Если женщина заболеет краснухой во время беременности, ребенок может родиться со множеством патологий.

Многие считают краснуху легкой детской болезнью, и напрасно: во-первых, она иногда дает серьезные осложнения, а во-вторых, грозит развитием множества патологий новорожденного, если его мать заболеет в первом триместре беременности. В этой статье спецпроекта «Вакцинация» мы расскажем вам историю разработки вакцины против краснухи, опишем принцип ее действия и объясним, кому и когда нужно сделать прививку, чтобы избежать трагических последствий болезни.

Вакцинация

Zimin Foundation

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.


Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — а также Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург).

— Вообще-то это легкое заболевание. Его почти не чувствуешь. Появляется сыпь, которую нетрудно скрыть с помощью пудры, тебя слегка лихорадит, но ничего особенного. Вроде ты и чувствуешь себя неплохо, и из дому можешь выйти, и с людьми пообщаться, если есть желание. (...) И в этом — ключ ко всему, потому что краснуха — штука исключительно заразная, понимаете? Подхватить ее ничего не стоит. Но у этой болезни есть одна особенность. Если женщина заболевает ею в первые четыре месяца... — следующее слово мисс Марпл произнесла со стыдливым благонравием, — м-м-м... беременности, последствия бывают донельзя серьезными. Ребенок может родиться слепым или умственно отсталым.
Агата Кристи. Зеркало треснуло (1962 г.)

Роман Агаты Кристи «Зеркало треснуло», цитата из которого приведена в качестве эпиграфа, основан на реальных событиях. В 1943 году известная американская актриса Джин Тирни (рис. 1) во время беременности переболела краснухой. Ее дочь — Антуанетта Дарья Кассини — родилась раньше срока, всего на шестом месяце, весила 1,42 кг, была глухой, частично слепой из-за катаракты и умственно отсталой.

Пустота внутри меня была как пещера, — говорила Джин. — Она [Дарья] была милой девчушкой с золотыми кудряшками и нежной кожей. Внешне она выглядела как любой другой ребенок. Я оплакивала Дарью и оплакивала себя, пока не узнала причину несчастья.

Через два года после рождения дочери Джин узнала, от кого заразилась краснухой. На теннисном матче к ней подошла женщина и, не ведая, какую трагедию повлек за собой ее «героический» поступок, рассказала, как улизнула из-под карантина и, больная краснухой, пошла на встречу с Джин.

«Все говорили, что мне не стόит идти, но я просто должна была это сделать: вы ведь были моей любимицей!» — восторженно сообщила фанатка.

Ошеломленная, Джин ничего не ответила.

Джин Тирни с дочерью Дарьей

Рисунок 1. Джин Тирни с дочерью Дарьей.

Агата Кристи использовала эту историю как завязку детективного сюжета: главная героиня убивает фанатку, принесшую ей столько горя. Ничего подобного не было в реальной жизни, но трагедия пошатнула психическое здоровье Джин. После рождения Дарьи актриса долго боролась с депрессией, в том числе и с помощью электрошоковой терапии. Из-за такого лечения у Джин возникли серьезные проблемы с памятью, мешавшие ее карьере. Если бы не та роковая встреча, судьба актрисы могла бы сложиться совсем иначе.

Тем не менее Джин Тирни внесла заметный вклад в американский кинематограф и была номинирована на «Оскар» за лучшую женскую роль в фильме «Бог ей судья», вышедшем на экраны в 1945 году. А Дарья провела всю свою жизнь в психиатрических лечебницах, где и умерла в 2010 году.

Дети Грегга

Краснуха — болезнь коварная: заразиться ею легко, а достоверно определить порой трудно. У нее нет таких четких, уникальных симптомов, как, например, пятна Филатова–Бельского–Коплика при кори [1]. Врачи долгое время не могли описать краснуху как отдельную болезнь, путая ее с корью (отсюда и ее старое название German measles — немецкая корь) и скарлатиной, и долго не могли установить связь между краснухой, перенесенной во время беременности, и серьезными повреждениями плода. Особое коварство болезни заключается в том, что она часто поражает плод на ранних стадиях его развития — тогда, когда заразившаяся женщина может даже не подозревать, что беременна.

То, что с краснухой надо бороться, ученые поняли лишь в середине XX века, хотя описали ее еще в середине века XVIII. Два века болезни не уделяли должного внимания, и связанных с ней открытий было мало (рис. 2).

История изучения краснухи

Рисунок 2. История изучения краснухи

Идею, что краснуха при беременности вызывает повреждения плода, впервые сформулировал австралийский офтальмолог Норман Грегг. Это произошло во время Второй Мировой войны, начавшейся для Австралии в 1939-м. Большинство врачей призвали в армию, Грегг же тогда специализировался на детском зрении и попал в число немногих офтальмологов, оставшихся в Сиднее.

В 1941 году Грегг наблюдал небывалое количество случаев врожденной катаракты — в 2–3 раза больше обычного. Однажды он услышал, как матери таких пациентов делились друг с другом воспоминаниями о краснухе, перенесенной в начале беременности. Тогда Грегг опросил матерей других детей с врожденной катарактой. Оказалось, что из 78 опрошенных 68 переболели краснухой в первом триместре беременности. В 1940 году в военных лагерях произошла вспышка краснухи, и солдаты, возвращаясь к своим семьям, распространяли инфекцию.

Грегг предположил, что краснуха и врожденная катаракта взаимосвязаны, и опубликовал свою гипотезу в 1941 году [2]. Он описал и другие патологии, сопутствующие связанной с краснухой врожденной катаракте, — в наше время они известны под общим названием синдром врожденной краснухи. Грегг сделал вывод, что плод повреждается сильнее, когда мать болеет краснухой на раннем сроке беременности.

В Австралии открытие Грегга приняли сразу, но в остальном мире к нему отнеслись с недоверием, считая, что для таких сильных утверждений у Грегга было недостаточно данных. Это отношение изменилось после того, как в 1949 году американец Конрад Вессельхофт опубликовал статью «Краснуха и врожденные деформации», в которой привел статистику поражений, вызванных краснухой, более чем у 700 новорожденных [3].

Вакцины против краснухи в то время не было, и единственным разумным методом остановить распространение болезни был карантин. Но и он особой эффективностью не отличался, так как порой заболевший и сам не знал, что заразен, продолжал вести обычную жизнь, посещая общественные места и распространяя инфекцию всё дальше и дальше.

Беременным, больным краснухой, врачи начали назначать аборты. Но трудность заключалась в том, что безошибочно определить, краснуха это или нет, тогда не мог никто: врачи ориентировались только на клинические проявления болезни (красную сыпь, повышение температуры, покраснение горла), поскольку вирус еще не изучили и даже не выделили. Вероятность ошибки была высока, и это вызвало волну критики среди противников абортов.

В родительских же кругах набирали популярность «краснушные вечеринки», которые способствовали контакту больных и здоровых детей (рис. 3). Предполагалось, что благодаря этому все дети переболеют краснухой и получат стойкий иммунитет. Краснушной вечеринкой могло быть чаепитие в плохо проветриваемой комнате, во время которого дети пили из общей посуды, играли и целовались — в общем, всячески повышали вероятность заражения и дальнейшего распространения инфекции.

«Краснушные вечеринки»

Рисунок 3. Родители устраивают «краснушные вечеринки» — мероприятия, предполагающие контакт здоровых детей с больным краснухой. Так лучше не делать хотя бы потому, что больному ребенку предписан покой, в противном случае краснуха грозит опасными осложнениями.

Конечно, подобные вечеринки не могут заменить вакцинацию. Ведь если ребенок не болен краснухой, нельзя сказать, что он не болен ничем другим — например, гриппом. Получается, на таком сборище дети могут обменяться сразу несколькими болезнями, грозящими осложнениями. Это особенно опасно для главного героя мероприятия — ребенка, больного краснухой: во избежание осложнений ему вообще показан покой, а уж никак не дополнительная инфекция.

Вирус в конверте

Еще 1914 году Альфред Хесс, основываясь на опытах с обезьянами, выдвинул предположение о вирусной природе краснухи [4], что и подтвердили в 1938 году японские ученые Хиро и Тосака. Они провели эксперимент, который в наше время поставить было бы невозможно: группу детей заразили краснухой с помощью смывов из носовых полостей больных с острыми признаками инфекции.

Вирус краснухи (Rubella virus) представляет род Rubivirus, который до апреля 2019 года относили вместе с родом Alphavirus к семейству тогавирусов (от лат. toga — покрывало). Однако набралось достаточно оснований для выделения рубивирусов в отдельное семейство Matonaviridae, названное в честь Георга де Матона, который впервые отличил краснуху от кори и скарлатины. Некоторые альфавирусы вызывают у человека артрит и энцефалит и обычно переносятся членистоногими. Вирус краснухи не нуждается в переносчике и сильно отличается от альфавирусов на молекулярном уровне, при этом в тяжелых случаях тоже может спровоцировать и артрит, и энцефалит.

Строение вируса краснухи напоминает сказочное описание «в сундуке — заяц, в зайце — утка, в утке — яйцо, в яйце — игла, смерть Кощея» (рис. 4). Вся генетическая информация вируса хранится в однонитевой линейной РНК и, как Кощеева смерть, заключена в футляр — икосаэдрический капсид диаметром 40 нм (икосаэдр — правильный многогранник с 20 гранями и 12 вершинами). Капсид же окружен липидной мембраной, в англоязычной литературе часто называемой viral envelope (вирусный конверт). Этот конверт представляет собой фрагмент мембраны клетки хозяина [5] и помогает вирусу пройти мимо иммунной системы незамеченным. Над поверхностью мембраны выступают шипы, состоящие из вирусных белков Е1 и Е2. Первый белок необходим вирусу для прикрепления к хозяйской клетке и втягивания вириона внутрь, при этом он же служит главной мишенью иммунного ответа и выработки специфичных к вирусу антител.

Вирус краснухи — это вирус в конверте

Рисунок 4. Вирус краснухи — это вирус в конверте. Его внешняя оболочка, представляющая собой фрагмент мембраны клетки хозяина, позволяет вирусу ускользать от иммунной системы. С помощью гликопротеиновых шипов на поверхности мембраны-конверта вирус прикрепляется к клетке-мишени и втягивается внутрь нее. Клетка, получившая такое «письмо», оказывается зараженной и начинает нарабатывать новые частицы рубивируса.

Схематичное изображение вируса краснухи

Рисунок 5а. Схематичное изображение вируса краснухи

Визуализация частиц вируса краснухи

Рисунок 5б. Визуализация частиц вируса краснухи. а — Изображение вирионов, полученное с помощью криоэлектронной томографии. Длина масштабной линейки — 200 Å. б — Вирион краснухи в разрезе. Красными пунктирными прямоугольниками отмечены гликопротеиновые шипы на поверхности вириона. Овалами — соединения между капсидом, внешними белками и внешней мембраной (вирусным конвертом). в — Поверхность вириона, на которой видны ряды гликопротеинов. Черными стрелками показаны направления рядов. Длина масштабной линейки изображений б и в — 100 Å.

Различия в аминокислотных последовательностях белков Е1 позволили выделить две генетические группы вируса краснухи [6]. Эти группы, различающиеся по Е1 на 8–10%, в свою очередь, подразделяются на 13 генотипов, каждому из которых присвоены арабское число и латинская буква. Каждый генотип имеет уникальные хронологические и географические характеристики. Например, генотип 1а был распространен по всему миру в 1960–70-х годах и почти исчез после 1980 года; в период с 1995 по 2005 год генотип 1E «гулял» по Канаде, а 2с — по России (рис. 6).

Распределение генотипов вируса краснухи по странам в 1995–2005 годы

Рисунок 6. Распределение генотипов вируса краснухи по странам в 1995–2005 годы

Распределение генотипов дает почву для размышлений: один и тот же генотип может распространяться на удаленных друг от друга территориях. Так, 1E можно было найти в Африке, двух Америках, Азии и Европе, а 1G — в Кот-д’Ивуар, Белоруссии и Уганде (кто бы мог подумать, что у этих трех стран есть что-то эпидемиологически общее?!).

Краснуха — это не только сыпь

Краснуха передается воздушно-капельным путем. Новорожденные дети болеют редко [7], так как временно защищены материнскими антителами, если мама болела или была привита против краснухи. Распространяется болезнь преимущественно в сплоченных группах — чаще всего среди школьников.

Размножение (репликация) вируса краснухи занимает от 8 до 12 часов. За это время вирус проникает в клетку и модулирует ее биосинтетический аппарат, с помощью которого производит своих «потомков». Такая медленная (для вируса) репликация выражается в длительном латентном периоде инфекции, продолжающемся от 15 до 24 дней. В это время у зараженного человека нет никаких внешних признаков заболевания, тем не менее вирус в нём уже размножается, и человек становится заразным уже за одну–две недели до появления сыпи. Полностью выздоровевшим и незаразным человека можно считать через одну–две недели после исчезновения сыпи [8].

Для клинической картины краснухи характерны такие неспецифические симптомы, как головная боль, лихорадка, фарингит, конъюнктивит, увеличение затылочных и заднешейных лимфоузлов. У детей температура обычно не поднимается выше 39 °C. Примерно через 48 часов от начала заболевания на коже появляются красные незудящие пятна. Сыпь преобладает на лице, пояснице, ягодицах, сгибах конечностей (рис. 7) и держится 2–4, изредка 5–7 дней, исчезая затем без пигментации и шелушения. Больной наиболее заразен в первые пять дней после появления сыпи [9]. Случаются и бессимптомные формы болезни: человек даже не подозревает, что работает вирусным инкубатором, и потому не принимает никаких мер по профилактике заражения окружающих.

Краснушная сыпь

Рисунок 7. Краснушная сыпь сначала появляется на лице, а затем спускается ниже — на шею, руки, ягодицы. В отличие от кори, при краснухе пятна обычно не сливаются.

рисунок Ирины Ефремовой, фото — «Википедия»

Осложнения возникают редко и в основном у тех, кто не соблюдает рекомендации врача или же имеет значительные проблемы с иммунитетом. Самое опасное из осложнений — краснушный энцефалит (воспаление головного мозга), который встречается с частотой один случай на 5000–6000 заболевших. Вирус при этом можно найти в цереброспинальной жидкости и центральной нервной системе. Довольно часто, вплоть до 70% случаев, у женщин развивается артрит. Для мужчин же и детей это редкое осложнение [10].

Влияние на плод: цифры и факты

Вспомним случай, описанный в начале статьи: из-за болезни матери Дарья Кассини родилась с катарактой, глухотой и умственной отсталостью — эти дефекты развития сейчас называют синдромом врожденной краснухи (СВК). В 75% случаев СВК проявляется сочетанием двух и более патологий развития [11].

Краснуха занимает важное место в списке медицинских рекомендаций для искусственного прерывания беременности. Конечно, никто не может принудить женщину сделать аборт, окончательное решение всегда за ней. Точная формулировка такова: «Прерывание беременности при сроке до 12 недель, в т.ч. при контакте с больными краснухой при отсутствии иммунитета у беременной». Именно на раннем сроке вирус поражает эмбрион больше всего. СВК затем служит платформой для развития отсроченных патологий — диабета, тиреоидита, а в одном случае из 100 000 — панэнцефалита.

Проявления СВК у новорожденных зависят от того, на какой неделе беременности мать перенесла краснуху [11–13]. Это связано с тем, что органы и ткани плода формируются постепенно, а вирус препятствует их нормальному развитию. Так, поражения органов слуха наблюдались у новорожденных, чьи матери перенесли краснуху на сроке беременности II–IV месяца, нарушения формирования мозга, сердца и органов зрения — на сроке от первых недель до конца III месяца, пигментный ретинит (поражение сетчатки) и глухота — в начале II триместра беременности (рис. 8).

Проявления СВК

Рисунок 8. Проявления СВК в зависимости от того, на каком сроке беременности женщина перенесла краснуху. По горизонтальной оси отмечены недели беременности.

Как мы уже упоминали, чем раньше во время беременности женщина переносит краснуху, тем выше вероятность рождения ребенка с СВК. Сильнее всего вирус повреждает плод в I триместре беременности.

В 1978 году в Англии произошла вспышка краснухи, позволившая ученым наблюдать за большим количеством новорожденных, чьи матери переболели на разных сроках беременности. Результаты наблюдения были опубликованы в журнале The Lancet в 1982 году [13]. Из 1016 женщин, перенесших краснуху, 523 сделали аборт по медицинским показаниям, а у 36 произошел выкидыш. Дети с СВК родились у 80% матерей, заболевших на 1–12 неделе беременности, у 54% — на 13–14 неделе и у 25% — в конце II триместра. У всех (!) наблюдаемых матерей, перенесших краснуху на сроке до 11-й недели, дети родились с серьезными нарушениями развития (чаще всего — с пороками сердца и глухотой). После 16-й недели беременности риск повреждений значительно снижался, постепенно стремясь к нулю: среди детей, встретившихся с вирусом в этот период, авторы статьи насчитали 63 здоровых.

Механизмы тератогенного действия вируса подробно не изучены, и прежде всего потому, что невозможно найти модельное животное, подходящее для воспроизведения всех стадий болезни. Предполагают, что вирус действует в двух направлениях: сдерживая деление клеток плода и индуцируя их гибель по механизму апоптоза (программируемой клеточной смерти) [14]. Таким образом вирус мешает органам и тканям зародыша правильно развиваться. Отсюда и зависимость повреждений плода от момента его инфицирования краснухой (рис. 8): органы и ткани, находящиеся на стадии формирования, поражаются сильнее всего.

Создание вакцины

В первой половине 1960-х, зародившись в Европе, разразилась пандемия краснухи [15]. Только в США в 1964–1965 годах зарегистрировали 12,5 млн случаев этой болезни. Краснуху перенесли 50 000 беременных, что привело к 11 000 выкидышей и рождению 20 000 детей с СВК. Из них 2 000 оказались глухими, 3 580 — слепыми, 1 800 — умственно отсталыми. Вот тогда-то и назрела необходимость ускорить разработку вакцины (рис. 9).

Вырезка из газеты The Evening Sun

Рисунок 9. Вырезка из газеты The Evening Sun от 8 декабря 1965 года. В ней говорится о том, что правительство США выделило дополнительно $1 млн на разработку вакцины от краснухи (для сравнения: минимальная зарплата в США тогда составляла $1,25 в час, а за $15 000 можно было купить дом).

В 1962 году вирус краснухи независимо друг от друга выделили две группы американских ученых: команда Пола Паркмана (рис. 10) инфицировала им культуру клеток почки африканской зеленой мартышки, а группа Томаса Уэллера — клетки человеческого амниона. Так удалось показать, что вирус краснухи можно поддерживать в самых разных клеточных культурах, что очень удобно для создания вакцины.

Пол Паркман и Гарри Мейер

Рисунок 10. Разработчики вакцины против краснухи — Пол Паркман и Гарри Мейер.

В 1966 году Паркман разработал первую живую аттенуированную (ослабленную) вакцину, HPV-77 [16], и сразу же проверил ее на детях, чьи родители подписали согласие на участие в клинических исследованиях. В контрольной и экспериментальной группах было по 8 участников. Никто из привитых краснухой не заболел и побочных действий вакцины не ощутил .

Сейчас любой медицинский препарат должен пройти клинические исследования, прежде чем оказаться на прилавках аптек и в кабинете врача. Но так было не всегда. Окончательно практика клинических исследований в своем современном виде утвердилась в 1996 году, но уже задолго до этого «подопытные» подписывали согласие на участие в подобных экспериментах. Подробнее о рождении этой практики рассказывает статья «С миру по нитке: как соединились компоненты клинического исследования» [17]. — Ред.

Вся вакцинная кухня уже была описана в статье «Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?» [18]. Здесь лишь напомним читателю о том, что аттенуированная вакцина — это препарат, приготовленный из «безобидных» возбудителей, утративших способность вызывать болезнь. Такие агенты размножаются в организме (поэтому вакцина называется живой), вызывают иммунный ответ, как при настоящей инфекции, но слишком хилы для развития симптомокомплекса болезни. Вирусы становятся безобидными в процессе адаптации к не типичным для них хозяевам, в качестве которых чаще всего используют эмбрионы кур, уток, перепелов или культуры клеток, давным-давно выделенных из организма и способных расти и делиться в питательной среде. Так, Паркман пересеял вирус краснухи 77 раз в культуре клеток почек зеленой мартышки (отсюда и номер 77 в названии вакцины), что значительно ослабило вирус.

В 1969–1970 годах в США зарегистрировали еще три вакцины против краснухи [19]. Пересадив HPV-77 еще пять раз в фибробластах эмбрионов утки, Паркман получил вакцину HPV77DE5 (DE — аббр. англ. duck embryo, 5 — число пассажей). Вакцину HPV77DK12 получили пассажами вируса в клеточной культуре почек собаки (DK — аббр. англ. dog kidney), а Cendehill — в культуре клеток почек кролика. Однако все эти вакцины были несовершенными: иммунный ответ вызывали недостаточный, но при этом могли провоцировать серьезные нежелательные реакции, самой частой из которых был артрит у женщин. В 1979 году их заменила живая аттенуированная вакцина Стэнли ПлоткинаRA 27/3 (видео 1). Иммунный ответ на нее приближался к тому, который вызывает «настоящий» вирус краснухи, и титр специфических антител в крови был выше, чем при введении других вакцин.

Видео 1. Стэнли Плоткин рассказывает о разработке вакцины от краснухи.

Вакцина Плоткина стала основой программ вакцинации против краснухи в большинстве развитых стран [20]. Благодаря ей СВК победили в Северной и Южной Америках. Примечательно, что вакцина, по всему миру защищающая детей от врожденных уродств и предотвращающая ошибочные аборты, создана на основе материала от двух абортированных человеческих эмбрионов. Вирус получили из клеток плода, зараженного краснухой. Его мать заболела примерно на III неделе беременности, а аборт произвели через 17 дней после этого. Вирусный штамм получил название RA27/3 (R — rubella, A — abortion, 27 — номер абортированного плода, 3 — номер тканевой пробы).

Леонард Хейфлик в 1964 году получил отличную клеточную линию, пригодную для культивирования всевозможных вирусов, из легочных фибробластов абортированного 12-недельного эмбриона. Беременность прервали не по медицинским показаниям, плод развивался нормально. Линию назвали WI-38 — в честь Вистаровского института (Wistar Institute), где она была получена . Именно эту клеточную линию Стэнли Плоткин выбрал для укрощения своего рубивируса. Позже, когда его спрашивали, не чревато ли передачей заболеваний использование человеческих клеток в производстве вакцин, Плоткин отвечал: «Эмбрион [использованный Хейфликом] был выбран Свеном Гардом специально для создания вакцины. Оба родителя нам известны, они всё еще живы и проживают в Стокгольме. На аборт они решились потому, что, по их мнению, имели и так слишком много детей. В биографии ни одного из родителей нет сведений о семейных заболеваниях и, главное, нет данных о том, что кто-то в их семьях болел раком».

Леонард Хейфлик установил, что нормальные клетки в клеточной культуре не способны делиться бесконечно, а обладают пределом деления, названным лимитом Хейфлика. Во время исследований Хейфлик также обнаружил, что при особом хранении в морозильной камере некоторые клетки не только выживают, но и гораздо дольше сохраняют способность к делению. Одной из таких линий стала изолированная Хейфликом WI-38. Оказалось, что она не содержит вирусов (в отличие от линии клеток из обезьяньих почек, используемой для производства вакцин ранее) и хорошо выдерживает заморозку/разморозку. Благодаря последней характеристике WI-38 используют не только для производства вакцин, но и в многочисленных исследованиях по клеточной биологии. — Ред.

Соблюдая низкотемпературный режим, Плоткин пассировал вирус краснухи в WI-38 25 раз. В результате вирус потерял способность вызывать болезнь, но всё еще оставался иммуногенным [21].

К комментарию Плоткина хотелось бы добавить, что клеточная линия служит лишь для размножения и ослабления вируса и в состав вакцины не входит. Заодно прокомментируем и одну из «страшилок», которые можно услышать от тех, кто выступает против прививок. Для производства вакцин не требуются всё новые аборты: используемые клетки способны делиться практически бесконечно.

Глобальная вакцинация

Вакцину Стэнли Плоткина применяют во всём мире уже более 40 лет. К концу 2013 года обязательная вакцинация против краснухи была введена в 137 странах мира, к концу 2016 — в 152 из 192 стран. Уровень вакцинации варьирует от 13 до 99%. Количество установленных случаев заболевания краснухой за последние 15 лет уменьшилось на 97%: с 670 894 в 102 странах в 2000 году до 22 361 в 165 странах в 2016 году. Больше всего детей с СВК рождается в Африке и Юго-Восточной Азии, так как уровень вакцинации там самый низкий.

Всемирная организация здравоохранения 6 февраля 2019 года официально заявила, что в России краснуху удалось победить: в 2018 году, как и в 2017-м, было зафиксировано всего пять случаев краснухи, а выявить новорожденных с СВК и вовсе не удалось (рис. 11). Добиться этого позволила плановая вакцинация, которая проходит в России с 2007 года и сейчас охватывает 97% детей и женщин до 25 лет (см. раздел «Когда делать прививку?»). Как мы уже писали в статье «Корь: война с детской чумой продолжается» [1], вакцина защищает не только вакцинируемого, но и тех, кто по каким-то причинам остался без прививки — например, из-за медицинских противопоказаний. Идея проста: чем больше людей получит вакцину, тем меньше людей в популяции заболеет и тем меньше в ней останется распространителей инфекции.

Статистика случаев краснухи в России с 1999 по 2017 год

Рисунок 11. Статистика случаев краснухи в России с 1999 по 2017 год. В 2017 году было зарегистрировано всего 5 случаев краснухи и не было выявлено ни одного случая СВК.

Когда делать прививку?

Согласно Национальному календарю прививок и рекомендациям ВОЗ, комбинированную вакцину от краснухи и кори детям вводят дважды: в возрасте 1 года и 6 лет. Повторную вакцинацию проводят потому, что антитела против кори не вырабатываются примерно у 15% детей, привитых в годовалом возрасте [23]. Вторая прививка обеспечивает надежную защиту почти всех детей перед началом занятий в школе.

Всех подростков до 18 лет (не привитых ранее или привитых однократно) и девушек от 18 до 25 лет прививают однократно: прививка от краснухи обеспечивает иммунитет в 95% случаев на срок около 10–20 лет. Поэтому если вы делали прививку давно, единственный способ проверить, защищены ли вы от краснухи — измерить уровень соответствующих антител в крови. Это рекомендуется делать женщинам, планирующим беременность. Если антител нет, нужно сделать прививку, а зачатие ребенка тогда отложить хотя бы на два месяца. Такое ожидание связано с тем, что вакцина представляет собой хоть и неполноценный, но живой вирус и теоретически может навредить плоду (подробнее — в разделе «Противопоказания и побочные действия»).

Какие вакцины доступны в России?

Применяемая в России вакцина — всё та же RA27/3, речь о которой шла выше. На момент написания этой статьи она доступна в РФ только в виде моновакцины, но уже в 2019 году планируется выпуск комбинированных вакцин — против кори и краснухи (КК) и против кори, свинки и краснухи (КСК) (табл. 1).

Таблица 1. Вакцины от краснухи, доступные в России. На момент написания статьи прививку от краснухи можно было сделать моновакциной производства «Микроген» и ММR II (М-М-Р II).
Название вакциныПроизводитель
Вакцина против краснухи культуральная живая (моновакцина) АО «НПО «Микроген», Россия
«Вактривир» (живая комбинированная аттенуированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) [24] АО «НПО «Микроген», Россия
ММR II (живая комбинированная аттенуированная вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи) Merk (страна-производитель варьирует)

Противопоказания и побочные действия

У вакцины против краснухи, как и у любой другой, есть противопоказания. Ее нельзя вводить людям с тяжелыми аллергическими реакциями (типа анафилаксии) на аминогликозиды. Если подобные реакции уже были, следует обязательно предупредить об этом врача. Другие противопоказания — прием иммуносупрессоров, лучевая терапия и выраженные иммунодефициты (например, СПИД). Живую вакцину не вводят и беременным, но если их прививают от краснухи случайно, поводом к прерыванию беременности это не становится [25]. На этот счет ученым удалось собрать неплохую статистику. В 2001–2008 годах в странах Латинской Америки вакцинировали почти 50 млн женщин детородного возраста. Из них почти 30 000 либо оказались беременными, либо забеременели не позже чем через месяц после прививки. Ни одного случая СВК у их детей не было обнаружено [25].

Побочные эффекты вакцины против краснухи наблюдали редко. В Америке привили более 250 млн подростков и взрослых, при этом никаких серьезных нежелательных реакций, связанных с этой вакциной, не выявили [26].

Часто после вакцинации возникают местные реакции, которые ничего общего с «осложнениями» не имеют и специального лечения не требуют: например, припухлость в месте укола (10% случаев) или сыпь (5%). Также возможно повышение температуры тела до 38 °С (5–15% случаев).

После введения смешанной вакцины ККП (корь, краснуха, паротит) у 1 из 300 000 вакцинируемых развивалась тромбоцитопения (см. статью про корь [1]). После перенесения краснухи это состояние возникает в 1 из 300 случаев.

Иногда в качестве «осложнения» прививки ККП указывают энцефалит, частота которого не превышает 1 на 1 млн вакцинируемых, но прямых доказательств такой связи нет (см. статью «Корь: борьба с детской чумой продолжается» [1]).

Что выберете вы — вакцину или болезнь?

Как мы уже писали выше, если следовать правилам вакцинации, риск осложнений после введения вакцины от краснухи очень невелик. Другое дело болезнь: самое тяжелое осложнение краснухи — энцефалит — возникает у одного из 5–6 тысяч. Если пользоваться статистикой 2000 года по России, получим 80 человек с этим осложнением. Немало, согласитесь! И не будем забывать о возможном заражении беременной женщины, которое может привести к серьезным дефектам развития плода. Поэтому вакцинация — лучшее решение на сегодняшний день.

Литература

  1. Корь: война с детской чумой продолжается;
  2. N. McAlister Gregg. (1991). Congenital Cataract Following German Measles in the Mother. Epidemiol. Infect.. 107, iii-xiv;
  3. Conrad Wesselhoeft. (1949). Rubella (German Measles) and Congenital Deformities. N Engl J Med. 240, 258-261;
  4. ALFRED F. HESS. (1914). GERMAN MEASLES (RUBELLA): AN EXPERIMENTAL STUDY. Arch Intern Med. XIII, 913;
  5. Как вирусы берут клетку на абордаж. (2018). «Наука и жизнь»;
  6. Rubella strains. (2011). Exploring vaccines;
  7. Динамика заболеваемости краснухой. Структура краснушной инфекции. MedicalPlanet;
  8. Rubella. (2018). Mayo Clinic;
  9. Краснуха. (2019). «Специалисты о прививках»;
  10. About rubella. Complications. (2017). CDC;
  11. Зверев В.В. и Десятскова Р.Г. (2004). Врожденная краснуха. «Вакцинация». 6;
  12. Алямовская Г. А. и Кешишян Е. С. (2011). Синдром врожденной краснухи. «Российский вестник перинатологии и педиатрии». 56, 15–18;
  13. Elizabeth Miller, JohnE. Cradock-Watson, ThomasM. Pollock. (1982). CONSEQUENCES OF CONFIRMED MATERNAL RUBELLA AT SUCCESSIVE STAGES OF PREGNANCY. The Lancet. 320, 781-784;
  14. Jia-Yee Lee, D. Scott Bowden. (2000). Rubella Virus Replication and Links to Teratogenicity. Clin. Microbiol. Rev.. 13, 571-587;
  15. Susan E. Reef, Stephen L. Cochi. (2006). The Evidence for the Elimination of Rubella and Congenital Rubella Syndrome in the United States: A Public Health Achievement. Clinical Infectious Diseases. 43, S123-S125;
  16. Harry M. Meyer, Paul D. Parkman, Theodore C. Panos. (1966). Attenuated Rubella Virus. N Engl J Med. 275, 575-580;
  17. С миру по нитке: как соединились компоненты клинического исследования;
  18. Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?;
  19. Kaslow R.A., Stanberry L.R., Le Duc J.W. Viral Infections of humans: epidemiology and control. Springer, 2014. — 1215 p.;
  20. Plotkin S.A. The elimination of congenital rubella syndrome. SABIN;
  21. Human cell strains in vaccine development. (2018). The History of Vaccines;
  22. Вакцины против краснухи: документ по позиции ВОЗ. (2011). ВОЗ;
  23. Вакцины от кори. (2019). «Специалисты о прививках»;
  24. В 2019 году появится первая российская вакцина против кори, краснухи и паротита. (2018). «Доктор Питер»;
  25. C. Castillo-Solorzano, S. E. Reef, A. Morice, N. Vascones, A. E. Chevez, et. al.. (2011). Rubella Vaccination of Unknowingly Pregnant Women During Mass Campaigns for Rubella and Congenital Rubella Syndrome Elimination, The Americas 2001-2008. Journal of Infectious Diseases. 204, S713-S717;
  26. Вакцины от краснухи. (2019). «Специалисты о прививках»;
  27. Vidya Mangala Prasad, Thomas Klose, Michael G. Rossmann. (2017). Assembly, maturation and three-dimensional helical structure of the teratogenic rubella virus. PLoS Pathog. 13, e1006377.

Комментарии