История одной эпидемии

«Забытые» инфекции: оспа, корь, туберкулез, чума, холера, бешенство… Читая или мимолетно слыша о них, мы вряд ли задумываемся, насколько они опасны. Хотя не так давно одно только слово «испанка» или «полиомиелит» заставляло людей в панике бежать друг от друга! При этом упоминание оспы, наоборот, было приглашением в дом больного на «вечеринку». Зачем же тогда понадобилось ее ликвидировать? И, кстати, может быть ужасы о болезнях несколько преувеличены, и нет большой необходимости бороться с ними с помощью вакцинации? Об этом мы рассказывали в партнерском спецпроекте «Вакцинация», а в статьях этого цикла давайте вернемся в прошлое, чтобы узнать, «из какого сора» рождалась современная медицина и профилактика болезней.

---

Партнер спецпроекта — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

Нет лучшего лекарства, господа, чем немного поговорить
Об этой болезни, чьи тяготы свели с ума весь Мадрид.
Хуан Перес Зуньига

Мир узнал об эпидемии из испанских газет. Кажется, там болели все, включая премьер-министра и самого короля Альфонсо XIII. Почему это происходило только в Испании, никто не задумывался: от болезни отмахнулись, посчитав несерьезной, и лишь язвительно окрестили ее «испанским гриппом». Впрочем, в самой Испании люди болели ничем иным как «французским гриппом» (они были уверены, что инфекцию завезли из Франции сезонные рабочие), а по Польше гуляла «большевистская зараза».

На самом деле болели везде, но газеты других стран предпочитали об этом помалкивать, — шла Первая мировая война, и цензура стран-участниц не допускала утечек, чтобы ненароком не спровоцировать массовое бегство новобранцев. Опасения были не напрасны — бежать было от чего.

Этот грипп 1918 года клинически казался совершенно другим… На ранних стадиях заболевания пациент проявлял признаки дистресса. Серьезные и тревожные симптомы появлялись через 24‒36 часов. Головная боль была очень сильной. Бред был временами тихим, временами яростным, временами почти маниакальным. У пациентов были мучительные боли в груди. Распространенным выражением среди них было: “Доктор, они вынули мои внутренности!” Люди кричали от боли, особенно в самых тяжелых случаях.

Конечно, это была не первая в истории эпидемия гриппа, однако к такому врачи были не готовы (рис. 1). Даже во время так называемого «русского гриппа» 1889‒1890 годов, унесшего около миллиона жизней, ситуация была значительно легче.

Возбудителем этой эпидемии считается штамм гриппа A H3N8. Однако существует альтернативная версия, что им был коронавирус HCoV-OC43: началу заболеваемости в Российской империи предшествовала череда пневмоний у крупного рогатого скота. Кроме того, похожее на грипп заболевание наблюдалась у лошадей, кошек и собак [2], [3]. Эти особенности могут косвенно подтверждать гипотезу о коронавирусе. Впрочем, у нее мало шансов оказаться правдой.

Вирус или бактерия

Если бы вы перенеслись в прошлое и заговорили о гриппе, вас вряд ли бы поняли — долгое время эту болезнь называли инфлюэнцей (от латинского слова influentia — вливаться). В то время верили, что ее вызывает ни что иное, как звезды, которые выделяют невидимую субстанцию, пагубно влияющую на людей [6].

Лишь в 1892 году немецкий бактериолог Рихард Пфайффер перевернул представления об инфлюэнце, так как нашел ее возможную первопричину! Он считал, что виноваты вовсе не звезды, а бактерия Haemophilus influenzae или гемофильная палочка — возбудитель бактериальных менингитов, пневмоний, отитов и эпиглоттитов (рис. 3). Пфайффер выделил ее из носоглотки больных во время эпидемии гриппа 1892 года. Уверенность в выводах подкреплял тот факт, что бактерию удалось выделить у всех исследованных больных, а в неосложненных случаях она обнаруживалась в больших количествах и в чистой культуре.

Подробнее о гемофильных палочках читайте в статье «Гемофильная палочка: колесо Фортуны» [7] на «Биомолекуле» — Ред.

Толку от этого было чуть, ведь бактериальные инфекции тогда лечить не умели. Каково же было удивление Пфайффера, когда он не смог доказать свою теорию на животной модели: мыши, крысы, кролики, свиньи, кошки, собаки и даже обезьяны не заболевали гриппом! Несмотря на это, целых 20 лет палочка Пфайффера была единственным кандидатом на роль возбудителя инфлюэнцы [8].

Накануне пандемии 1918‒1919 годов это заблуждение глубоко укоренилось в понимании природы гриппа. Впрочем, знай врачи настоящего возбудителя, они бы вряд ли могли помочь заболевшим. Так как в то время лечили, чем Бог послал (рис. 3): снадобьями, опиумом, хинином, белладонной и недавно открытым аспирином (как потом выяснилось, в токсичных дозировках).

Эти лекарства работали плохо, поэтому некоторые врачи искали альтернативы. Они экспериментировали с кислородной терапией, сывороткой переболевших и дифтерийным анатоксином. Однако лучшим средством от всех болезней, конечно же, были водка, виски и бренди!

«…Папа сказал, что не может ни есть, ни пить — у него пропал голос, — вспоминал молодой житель Оамару Сид Мюрхед, о том вечере 1918 года, когда его отец вернулся домой с высокой температурой, — но мама настояла, чтобы он съел тарелку каши. С помощью карандаша, бумаги и жестов папа объяснил, что у него есть бутылка виски, которая стоит в буфете как раз на такой случай, и, если она добавит немного в кашу, он ее съест. С невинным видом мама вылила в кашу полбутылки чистого виски. Папа быстро съел всю тарелку и очень скоро вспотел. Он вспотел так сильно, что пришлось несколько раз менять постельное белье. Он бредил, его бессвязную речь трудно было воспринять из-за севшего голоса. Но он стал быстро выздоравливать, и потом всегда утверждал, что именно виски и его шоковое воздействие привели к этому чудесному выздоровлению» [1].

При таком подходе к лечению было неважно что именно вызывало болезнь: вспышки на Солнце или микроорганизмы. Правда, уже в начале ХХ века некоторые ученые стали подозревать, что кроме бактерий существуют более мелкие, невидимые в микроскоп, патогены, проходящие сквозь самые мелкие фильтры. Вслед за Луи Пастером они стали называть их вирусами (в переводе с латинского — ядами) [9].

Увидеть их удалось только в 1931 году, когда появились электронные микроскопы. Через два года британские вирусологи Уилсон Смит, Кристофер Эндрюс и Патрик Лейдлоу выделили вирус гриппа типа А, а в 1940 году мир узнал о существовании вируса типа В. Эти открытия очень помогли в разработке вакцины, но до прогресса в лечении было еще далеко (чем и насколько успешно сейчас лечат инфлюэнцу, читайте в моей статье «Иллюзия уверенности» [10] на «Биомолекуле»).

Модная болезнь

Считается, что первые случаи испанского гриппа появились в США в начале 1918 года. Затем вместе с американскими солдатами вирус попал в Европу: в апреле он появился во Франции, далее «уехал» в Швейцарию, захватил Испанию, Италию, Англию и Южную Африку. Летом 1918 года он бушевал в Индии, Польше, Скандинавии, Германии и России. Однако то была лишь первая волна (рис. 4).

Осенью того же года мир охватила вторая волна, более мощная и летальная (рис. 4): люди падали на улицах, задыхались и синели на глазах (из-за кислородного голодания у бедняг развивался цианоз). К тому же многие больные истекали кровью вследствие легочного кровотечения. В итоге испанка унесла больше жизней, чем Первая мировая война, а большинство ее жертв были здоровыми молодыми людьми 20‒40 лет (очень тяжело грипп протекал у беременных: болезнь часто вызывала преждевременные роды, после которых умирали и мать, и ребенок). Беспрецедентно высокая смертность среди молодежи стала основной чертой этой пандемии.

Окончание Первой Мировой войны в ноябре 1918 года еще больше подстегнуло заболеваемость: уцелевшие солдаты и местные жители вовсю праздновали перемирие (рис. 5), а потом радостно отправлялись домой, разнося по пути инфекцию.

«Брат Кейт Шоу, сержант Ангус Карначан, был солдатом в военном лагере Фезерстон, когда пришло известие о перемирии. Ангус, который, еще не совсем оправился от гриппа, поехал в город, чтобы присоединиться к празднованию, но потом произошел рецидив — и он умер. Кейт вспомнила “кошмарное путешествие” на поезде на следующий день, когда она ехала за своей невесткой. “По всей линии мы видели похороны за похоронами, это были жертвы эпидемии”» [1].

Если вы думаете, что это воспоминания европейцев, то заблуждаетесь: речь идет о такой отдаленной точке мира как Новая Зеландия! Если там происходили подобные события, то что же творилось в Европе?! А в Европе царил хаос: заболеваемость была ужасающей, армии еле передвигали ногами. Это сильно замедлило наступление немцев, чем не преминули воспользоваться их противники.

Наша армия пострадала. Грипп свирепствовал. Это было тяжелое дело — каждое утро выслушивать рассказ начальника штаба о случаях гриппа и его жалобах на неспособность войск отразить атаку, если англичане снова нападут.

Утки, свиньи и другие животные

Пробушевав всего год, в мае 1919 года пандемия закончилась (в некоторых странах она продолжалась вплоть до 1920 года). За это время гриппом переболело 30% населения мира — около 550 млн человек. Количество умерших оценить сложно (это применимо ко всем великим эпидемиям, не исключение и COVID-19). По самым скромным оценкам, испанка погубила от 20 до 50 млн человек [13], [14]. Первая цифра сомнительна, так как в одной только Индии на подконтрольных британцам территориях от гриппа погибло 13,8 млн [15]. Цифра в 50 млн, скорее всего, близка к истине, но может не учитывать людей, умерших от рецидивов и осложнений болезни.

Усредненная смертность от испанского гриппа составляла 2,5%, но в группе молодых людей 20‒40 лет она была значительно выше — 8‒10%. Вполне возможно, это было связано не только с избыточным иммунным ответом (цитокиновым штормом), а также вторичными бактериальными инфекциями, но и с войной: мобилизацией молодежи, размещением в тесных казармах и военных лагерях, где рядом друг с другом соседствовали люди, птицы и сельскохозяйственные животные.

Сосуществование животных и птиц рядом с людьми было привычной чертой войны на протяжении сотен лет. Во время Первой мировой войны врачи почти не подозревали, что утки служат “резервуаром” для вирусов птичьего гриппа, засоряя почву фекалиями, которые затем вдыхают свиньи, ищущие пищу. А также не знали, что свиньи впоследствии заражаются птичьими вирусами и объединяют их с человеческим гриппом, приобретенным при контакте с людьми.

Кстати, есть еще одна теория, объясняющая, почему во время этой пандемии пожилые были более жизнеспособны. Просто-напросто они переболели родственным испанке вирусом во время эпидемии русского гриппа 1889‒90 годов и имели частичный иммунитет к новому варианту этого штамма.

Птичий грипп и никаких сомнений

В начале 2000-х ученым удалось выяснить, что вирус Н1N1, который вызвал испанский грипп, изначально был птичьим. Благодаря всего двум мутациям в гемагглютинине — белке на поверхности вирусного вириона — он «научился» заражать людей, связываясь с рецепторами клеток дыхательного эпителия [19]. Таким образом вирус легко попадал внутрь клетки и начинал размножаться, используя ее ресурсы (видео 1).

А потом запускался один хитроумный механизм: при копировании информации из вирусного генома нередко возникают незначительные ошибки, поэтому новые вирионы немного отличаются друг от друга. Эти различия играют ключевую роль, помогая эволюции вируса: какие-то частицы отсеиваются, так как плохо заражают клетки и легко уничтожаются силами иммунитета, другие — с успехом продолжают размножение и передаются воздушно-капельным путем.

Благодаря накоплению точечных мутаций возникают видоизмененные варианты одного и того же штамма. Их свойства могут различаться: если первая волна испанского гриппа была относительно мягкой, то летом 1918 года, скорее всего, появился новый вариант с более высокой летальностью. Это, кстати, важно в контексте COVID-19: далеко не всегда эволюция вируса идет по пути его ослабления и уменьшения опасности для зараженного.

Грипп сезонный? Пандемический?

Пандемия 1918‒1919 годов показала, насколько может быть опасна «обычная простуда», поэтому в последующие десятилетия врачи и исследователи стали уделять гриппу повышенное внимание. В 1930-х годах американский вирусолог Ричард Шоуп обнаружил, что палочка Пфайффера — та самая Haemophilus influenzae, о которой я рассказывала в начале, — хоть и не является первопричиной болезни, может значительно усугубить ее течение. Шоуп изучал свиной грипп и также выяснил, что у людей, выращивающих этих животных, есть антитела к вирусам гриппа свиней. Это означало, что существует тесная взаимосвязь между заболеванием людей и по крайней мере некоторых животных [21].

В 1936 году будущий Нобелевский лауреат сэр Фрэнк Бернет научился выращивать вирусы гриппа в куриных эмбрионах. Можно было начинать разрабатывать вакцину. Хотя, постойте… первая вакцина против гриппа появилась в 1936 году, и ее автором был никто иной, как советский вирусолог Анатолий Смородинцев ! (Замечу, что Анатолий Александрович на основании собственных исследований обосновал вирусную природу гриппа в том же 1933 году, что и британцы под руководством Уилсона Смита, поэтому его однокомпонентная вакцина была разработана довольно быстро.)

Про работы этого гиганта отечественной вирусологии я рассказывала в статьях «Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив)» [22] и «Унесенные корью: корь у взрослых — это опасно?» [23] на «Биомолекуле»

В 1945 году благодаря тандему Томаса Френсиса и Джонаса Солка появилась американская противогриппозная вакцина. Во время работы ученые выяснили, что иммунитет против одного типа вируса гриппа не защищает от другого, поэтому их вакцина содержала смесь вирусов А и В [11]. Но в 1947 году случилось непредвиденное: вакцинация перестала предотвращать заболеваемость. Для изучения этой проблемы в 1948 году ВОЗ учредила Всемирный центр по гриппу, а в 1952 году — Глобальную систему надзора реагирования на грипп (GISRS) [11]. Благодаря их работе состав противогриппозных вакцин обновляется ежегодно. Причем обычно он зависит не только от циркулирующих вирусов, но и от полушария.

Здесь есть важный момент: ежегодно мы имеем дело с сезонными вирусами гриппа, которые циркулируют на определенных территориях, но примерно раз в 20‒30 лет возникают пандемии, вызванные каким-либо одним штаммом (а также его вариантами, как это происходит с коронавирусом SARS-CoV-2). Поэтому противогриппозные вакцины бывают двух типов (о них я уже рассказывала в статье «Много — не значит хорошо: “Ультрикс”, “Гриппол”, “Совигрипп” — что выбрать?» [24] на «Биомолекуле»):

• сезонные трех- или четырехкомпонентные, которыми мы прививаемся (или не прививаемся) каждую осень;
• пандемические, нацеленные на штамм вируса, способный вызвать глобальную заболеваемость или уже вызвавший ее.

Нельзя сказать, что эволюция противогриппозных вакцин шла семимильными шагами: от первой, открытой А.А. Смородинцевым однокомпонентной вакцины, до сегодняшних четырехкомпонентных прошло около 70 лет! Помимо совершенствования процесса инактивации возбудителя, перед производителями стояла задача увеличить количество штаммов вируса гриппа в одной дозе вакцины. Если в 1930-х годах прививали только один ослабленный штамм, то с 1978 до 2012 года во всем мире использовались уже трехвалентные неживые вакцины, содержащие два штамма вируса гриппа А (А/H1N1и A/H3N2), и один штамм гриппа B (линия Victoria). Начиная с сезона 2013‒2014 года, ВОЗ рекомендует вводить в вакцины еще один компонент — вирус гриппа В линии Yamagata. Эпидемиологические данные показывают, что в отдельные сезоны его распространенность может достигать 50% от всех циркулирующих штаммов вирусов гриппа В.
Сегодня «золотым стандартом» иммунопрофилактики этой инфекции является массовое применение именно таких вакцин. В России четырехвалентные вакцины доступны в рамках Нацкалендаря прививок с 2019 года. Их производство организовано в стране по полному циклу — от сырья, действующего вещества (антигенов) до упаковки, что позволяет гарантировать проведение общероссийской сезонной прививочной кампании, независимо от любых внешних факторов.

Возвращение испанки

Пандемия 1918‒1919 годов оставила огромный след в истории, подстегнув развитие науки и медицины: уже тогда было понятно, что вирус вернется. Он не обманул ожиданий: вторая крупная гриппозная пандемия произошла в 1957‒1958 годах. Ее возбудителем был вирус гриппа H2N2, который, скорее всего, появился благодаря реассортации — скрещиванию генов птичьего и человеческого вирусов (видео 1). Он оказался значительно мягче испанки, но жертв тоже было немало — около 2 млн человек [25].

Следующая пандемия вспыхнула в 1968‒1969 годах (Гонконгский грипп со смертностью в 0,5%). А через 8 лет случилась, наверно, самая странная эпидемия — русский грипп 1977‒1979 годов. Началась она в Китае весной 1977 года, но первые сообщения пришли из СССР. В основном болела молодежь до 25 лет и дети. По некоторым оценкам, во время нее погибло около 700 000 человек.

Возбудителем русского гриппа тоже был штамм H1N1, который со времен испанки видоизменился и смягчил свои свойства. Странным было то, что некоторые его характеристики и генетический анализ заставил исследователей подозревать о… лабораторном происхождении! Существует предположение, что он распространился вследствие несоблюдения правил безопасности или во время испытаний живой вакцины.

Смена тысячелетий ознаменовалась очередной гриппозной пандемией. Думаю, многие ее помнят — это «свиной» грипп H1N1 2009 года [26], который сопровождала самая громкая, но неудачная, рекламная кампания. Кстати, название «свиной» не совсем верно — этот штамм имел те же птичьи корни, что и «испанский» [9], но, скорее всего, передался людям от свиней [27]. Свиньи заразились птичьим вирусом (возможно, бессимптомно), в их клетках произошел обмен генетической информацией между ним и вирусом гриппа, поражающим людей, а в результате появилась вирусная частица с новыми свойствами (как это происходит, смотрите в видео 1 на 1:30 минуте).

В июне 2009 года ВОЗ пришла к заключению, что началась новая пандемия, так как к тому времени хотя бы один заболевший был зафиксирован в 74 странах мира (к декабрю их количество увеличилось до 208) [27]. У этого решения было много критиков: ВОЗ обвиняли в поспешности и нагнетании паники.

В глазах мировой общественности «вся эта история со свиньями» казалась полной ерундой: официальное количество зараженных (с лабораторно подтвержденным диагнозом) было небольшим — 622 тысячи; летальных исходов — и того меньше: 18 449 (по более поздним оценкам от этого гриппа скончалось 123‒203 тысяч человек [28]). Люди видели, что вокруг «никто не умер», но ВОЗ всеми силами продвигает прививки новой пандемической вакциной Pandemrix (в 2009 году было привито более 70 млн человек, 31 млн — в ЕС). Что это, как не происки финансово заинтересованных чиновников и фармацевтов?!

Однако дело было в другом. Заболеваемость гриппом H1N1 в 2009 году была неоднородной: в одних странах ее бремя было очень тяжелым (Мексика, Аргентина), в других — нет (Чили, Германия) [28]. Европа, вообще, отделалась легким испугом, если не считать случаев нарколепсии у переболевших, а также у привитых Pandemrix. Более высокую заболеваемость и смертность в странах Южной Америки, Африки и Юго-Восточной Азии [28] списывают на несколько факторов, главный из которых — бедность. Из него вытекают остальные: недоедание, ВИЧ, ограниченный доступ к своевременной медицинской помощи, включая кислородную терапию, вакцины и противовирусные [29].

В итоге доверие к ВОЗ было подорвано, в некоторых странах стали распространяться альтернативные теории о происхождении вирусов. В придачу люди стали скептически относиться к противогриппозным прививкам, считая их бесполезными из-за мутаций вируса (о том, что все-таки лучше — привиться или переболеть — читайте в статье «Неуловимый грипп» [30] на «Биомолекуле»).

Считается, что после 2009 года штамм H1N1 растерял свой пандемический потенциал и выродился в сезонные вирусы [31]. Впрочем — кто знает, какие сюрпризы ждут нас в будущем?

Послесловие. Заражение: день первый

Нулевым пациентом испанки считается один из солдат Форта-Райли (Канзас) или повар военного лагеря Фанстон (Канзас) Альберт Гитчел, который заболел 4 марта 1918 года. (Правда, есть данные, что первые случаи могли произойти в округе Хаскелл (Канзас) в январе 1918 года или в 1917 году в Англии и во Франции [1], [32].) Кто был самым первым и разделывал ли Гитчел птицу за несколько дней до болезни, мы уже никогда не узнаем. Однако факт остается фактом: инфекция быстро распространяется там, где сосредоточено много людей, а разнести ее по миру благодаря поездам, кораблям и самолетам не представляет большого труда. Это значит, что в будущем нас ждут новые пандемии. Хорошо, что мы живем во время, когда профилактика — это не только мыло и марлевые повязки! Плохо, что до сих пор множество людей отрицают опасность инфекционных болезней и считают, что шумиха вокруг них — не более, чем паника.

Литература

1. Арнольд К. Хроники испанки. Ошеломляющее исследование самой смертоносной эпидемии гриппа, унесшей 100 миллионов. М.: «Бомбора», 2021. — 416 с.;
2. Patrick Berche. (2022). The enigma of the 1889 Russian flu pandemic: A coronavirus?. La Presse Médicale. 51, 104111;
3. Ryazantsev S.V. & Smirnov A. (2023). The Pandemic of the “Russian Flu” of 1889–1890: Occurrence, Spread, Demographic Losses. Sibirskie Istoricheskie Issledovaniia - Siberian Historical Research. 2, 27–54;
4. «Википедия»: Гийом Аполлинер;
5. Anderson D. (2011). Guillaume Apollinaire, Copywriter of the New. 3:AM Magazine;
6. . (2006). Etymologia: influenza. Emerg. Infect. Dis.. 12, 179-179;
7. Гемофильная палочка: колесо Фортуны;
8. John M. Eyler. (2010). The State of Science, Microbiology, and Vaccines Circa 1918. Public Health Rep. 125, 27-36;
9. Taubenberger J.K., Hultin J.V., & Morens D.M. (2007). Discovery and characterization of the 1918 pandemic influenza virus in historical context. Antiviral Ther., 12, 581–591;
10. Иллюзия уверенности;
11. Барри Д.М. Испанка. История самой смертоносной пандемии. М.: «Альпина Паблишер», 2021. — 736 с.;
12. The Influenza Epidemic of 1918. (2005). Naval History and Heritage Command;
13. History of influenza vaccination. (2022). World Health Organization;
14. Shu Ting Liang, Lin Ting Liang, Joseph M Rosen. (2021). COVID-19: a comparison to the 1918 influenza and how we can defeat it. Postgraduate Medical Journal. 97, 273-274;
15. Siddharth Chandra, Eva Kassens-Noor. (2014). The evolution of pandemic influenza: evidence from India, 1918–19. BMC Infect Dis. 14;
16. «Википедия»: Холодная, Вера Васильевна;
17. Большакова О.В. (2021). Испанка (1918–1920) : невыученные уроки. Труды по россиеведению, 8, 82–105;
18. «Википедия»: Испанский грипп;
19. Объяснена различная вирулентность вирусов гриппа — возбудителей «испанки»;
20. Manas Pustake, Sampada Tambolkar, Purushottam Giri, Isha Tambolkar. (2022). Comparison of public health measures taken during Spanish flu and COVID-19 pandemics: A Narrative Review. J Family Med Prim Care. 11, 1642;
21. Wallace R. (2020). Medical Innovations: From the 1918 Pandemic to a Flu Vaccine. The National WWII Museum;
22. Оспа — забытая победа (небольшой эпидемиологический детектив);
23. Унесенные корью: корь у взрослых — это опасно?;
24. Много — не значит хорошо: «Ультрикс», «Гриппол», «Совигрипп» — что выбрать?;
25. Levine H. (2018). Fighting the Flu: 18 Pivotal Moments in History That Have Brought Us Closer to a Cure. Johnson & Johnson;
26. Уроки свиного гриппа;
27. Al Hajjar S., & McIntosh K. (2010). The first influenza pandemic of the 21st century. Annals of Saudi medicine, 30, 1–10;
28. Lone Simonsen, Peter Spreeuwenberg, Roger Lustig, Robert J. Taylor, Douglas M. Fleming, et. al.. (2013). Global Mortality Estimates for the 2009 Influenza Pandemic from the GLaMOR Project: A Modeling Study. PLoS Med. 10, e1001558;
29. William A. Fischer II, Michelle Gong, Satish Bhagwanjee, Jonathan Sevransky. (2014). Global Burden of Influenza as a Cause of Cardiopulmonary Morbidity and Mortality. gh. 9, 325;
30. Неуловимый грипп;
31. H1N1 flu (swine flu). (2023). Mayo Clinic;
32. «Википедия»: Spanish flu.