https://www.thermofisher.com/ru/ru/home/products-and-services/promotions/russia-promos.html?cid=bid_cbu_sbu_r03_ru_cp1381_pjt6312_we43366_0db_bim_da_awa_at_s00_Biomolec
Подписаться
Оглавление
Биомолекула

Вакцинация перед школой: гайд для родителей

Вакцинация перед школой: гайд для родителей

  • 579
  • 0,2
  • 1
  • 0
Добавить в избранное print
Обзор

Когда ребенок идет в школу, его там ждет не только увлекательный мир знаний, но и невидимые опасности — возбудители инфекций. Защититься от них помогает своевременная вакцинация. Рисунок в оригинальном разрешении.

иллюстрация Ирины Ефремовой

Российский Национальный календарь профилактических прививок предусматривает вакцинацию против двенадцати инфекций. Большинство прививок нужно сделать до того, как ребенок пойдет в детский сад и школу. В этой статье спецпроекта «Вакцинация» мы расскажем, как правильно вакцинировать детей, какие прививки необходимо успеть сделать до школы и какие из необязательных вакцин стоит рассмотреть дополнительно. В статье доступна для скачивания удобная таблица — график вакцинации детей от рождения до совершеннолетия.

Вакцинация

Zimin Foundation

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.


«Санофи Пастер»

Партнер публикации этой статьи — «Санофи Пастер», подразделение биофармацевтической компании «Санофи».


Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — а также Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача».

В первой половине 2019 года человечество установило печальный рекорд: в мире резко подскочила заболеваемость корью. Число заболевших за полгода оказалось в несколько раз больше, чем за каждый предыдущий год последнего десятилетия (364 808 против 129 329 случаев за 2018 год) [1]. Все чаще стали появляться сообщения о случаях коревых энцефалитов и пневмоний. Были и смертельные исходы. Эксперты тщательно расследовали ситуацию и пришли к выводу, что главная причина — снижение охвата вакцинацией.

Корь — очень заразная болезнь. Для того чтобы остановить ее распространение, нужно привить не менее 95% детей; однако в 2019 году это покрытие составило лишь 69% [1]. К концу года ситуацию удалось взять под контроль, но эти вспышки стали очередным напоминанием о том, что бывает, если забыть о прививках.

Вакцинам от кори в нашем спецпроекте посвящена отдельная статья: «Корь: война с детской чумой продолжается» [2]. В ней можно найти компьютерную визуализацию распространения инфекции в Нью-Йорке в зависимости от охвата вакцинами (80% и 95%), разработанную в лаборатории динамики общественного здоровья Университета Питтсбурга. — Ред.

В целом охват детей вакцинацией против кори и других контролируемых инфекций в современном мире высок (рис. 1), но, к сожалению, иногда происходят и «проколы». Случаи завоза инфекций в регионы даже с высоким уровнем иммунизации пока не редкость, и важно уметь предотвращать их. Эта ответственность лежит не только на врачах и руководствах стран, но и на родителях.

Глобальный охват вакцинацией против различных инфекций в 2018 году

Рисунок 1. Глобальный охват вакцинацией против различных инфекций в 2018 году. Показатели растут из года в год, и системы здравоохранения стран всего мира продолжают работать над их повышением.

Можно долго рассуждать о личной гигиене, здоровом образе жизни, полноценном питании и витаминах, но самым эффективным способом предотвратить распространение так называемых детских инфекций была и остается вакцинация (рис. 2). Любой родитель, стремящийся защитить своего ребенка, должен знать о необходимых вакцинах, графике их введения и вовремя приводить ребенка в прививочный кабинет.

Наглядно о результатах вакцинации

Рисунок 2. Наглядно о результатах вакцинации. График заболеваемости корью в России на фоне введения массовой иммунизации. На графике видно, как после введения массовой вакцинации заболеваемость резко пошла вниз, но вспышки прекратились только после введения ревакцинаций.

А защищаться есть от чего. Даже такие «легкие» инфекции, как ветряная оспа, иногда приводят к очень серьезным последствиям — энцефалитам, пневмониям.

Конечно, осложнения встречаются далеко не у всех заболевших. Но даже самые ничтожные риски недопустимы, когда речь идет о детских жизнях. Ведь существует эффективный способ защиты — вакцины.

privivka.ru

Публикация выходит на «Биомолекуле» при поддержке «Санофи Пастер», подразделения группы компаний «Санофи». «Санофи» — глобальная биофармацевтическая компания, миссия которой — оказывать поддержку тем, кто сталкивается с различными проблемами со здоровьем. С помощью своих вакцин «Санофи» стремится защищать людей от болезней, а выпускаемые компанией препараты помогают облегчить течение многих заболеваний и повысить качество жизни как пациентов с редкими, так и распространенными хроническими заболеваниями. Сайт privivka.ru максимально простым языком расскажет вам о прививках и вакцинации.

Прививки по календарю

В Национальном календаре профилактических прививок перечислены все вакцинации и ревакцинации, обязательные для детей в России, и указано, когда их нужно делать (табл. 1).

В первые два года жизни ребенка вакцинируют очень активно. Вопреки распространенному заблуждению, никакой «чрезмерной нагрузки» на иммунитет при этом не возникает [3]. На самом деле, если бы в прививочный календарь внесли еще больше вакцин, ничего страшного от этого не случилось бы. Ежедневно с пищей и вдыхаемым воздухом в организм ребенка попадают сотни антигенов, и иммунная система реагирует на них — это ее естественная функция. Даже во время банальной простуды, которой дети в среднем болеют 4–6 раз в год, иммунитету приходится реагировать на большее количество антигенов, чем содержится во всех вакцинах.

Не стоит бояться и комбинированных вакцин. Они не «перегружают» иммунную систему и хороши тем, что позволяют сократить число визитов в клинику и количество инъекций, которые вызывают у детей стресс. Кроме того, благодаря препаратам сразу против нескольких инфекций гораздо проще соблюсти график вакцинации.

Таблица 1. Национальный календарь профилактических прививок в России. Источник: Приложение №1 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. №125н.
Название инфекции ОписаниеСроки вакцинации
Корь Пути заражения: воздушно-капельный [4]

Заболеваемость в России: 2538 случаев *

Возможные осложнения:

Смертность: уровни детской смертности — 0,1–0,2% (погибают 1–2 из 1000 заболевших) [5]
  • Первая вакцинация — в 12 месяцев
  • Ревакцинация — в 6 лет
Краснуха Пути заражения: воздушно-капельный, внутриутробный, возможен парентеральный (через кровь) [4]

Заболеваемость в России: 5 случаев *

Возможные осложнения: встречаются редко, обычно у детей старшего возраста и взрослых:

  • полиартрит;
  • снижение уровня тромбоцитов в крови;
  • энцефалит [6].
Возможные осложнения синдрома врожденной краснухи у ребенка (если женщина заболела во время беременности):

Смертность: при развитии энцефалита смертность достигает 20–40% [6]
  • Первая вакцинация — в 12 месяцев
  • Ревакцинация — в 6 лет
Полиомиелит Пути заражения: фекально-оральный (водный, пищевой, контактно-бытовой), воздушно-капельный (в первые дни болезни и в начале носительства) [4]

Заболеваемость в России: 0 случаев *

Возможные осложнения:

  • у одного из 200 зараженных развивается необратимый паралич, обычно в ногах;
  • в запущенных случаях развивается деформация ног, из-за которой человек не может нормально передвигаться;
  • при поражении мышц туловища искривляется позвоночник [8], [9].
Смертность: в 5–10% случаев паралитического полиомиелита вирус приводит к параличу дыхательных мышц и гибели [9]
  • Первая вакцинация — 3 месяца
  • Вторая вакцинация — 4,5 месяца
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев
  • Первая ревакцинация — в 18 месяцев
  • Вторая ревакцинация — в 20 месяцев
  • Третья ревакцинация — в 14 лет
Столбняк Пути заражения: проникновение спор возбудителя с почвой и инородными телами в ткани организма во время ранений, у новорожденных — через пупочную ранку [4]

Заболеваемость в России: 11–13 случаев в год за последние годы

Возможные осложнения:

  • спазм голосовой щели и дыхательных мышц, которые могут привести к асфиксии и остановке дыхания;
  • вывихи, переломы, разрывы мышц из-за сильных судорог;
  • поражение ствола головного мозга, аритмия и остановка сердца [10].
Смертность: без своевременного лечения вероятность смертельного исхода достигает 70–90% [4]
  • Первая вакцинация — 3 месяца
  • Вторая вакцинация — 4,5 месяца
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев
  • Первая ревакцинация — в 18 месяцев
  • Вторая ревакцинация — в 6–7 лет
  • Третья ревакцинация — в 14 лет
  • С 18 лет — ревакцинация каждые 10 лет
Эпидемический паротит Пути заражения: воздушно-капельный [4]

Заболеваемость в России: 2036 случаев *

Вероятность осложнений:

  • энцефалит, который приводит к параличам, гидроцефалии, эпилептическим припадкам, другим неврологическим нарушениям;
  • глухота;
  • панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
  • орхит — воспаление яичек у мальчиков, которое может привести к бесплодию [11].
Смертность: 0,01% (от осложнений погибает один из 10 000 больных) [11]
  • Первая вакцинация — в 12 месяцев
  • Ревакцинация — в 6 лет
Коклюш ** Пути заражения: воздушно-капельный

Заболеваемость в России: 14 407 случаев за 2019 г. (выше среднемноголетних показателей в 2,5 раза) *

Возможные осложнения:

  • пневмония;
  • гипоксическая энцефалопатия;
  • средний отит;
  • носовые кровотечения, кровохарканье;
  • кровоизлияние в мозг;
  • судороги;
  • кома [12].
Смертность: риск смерти от коклюша наиболее высок в первые 3 месяца жизни и составляет 1–3% [12]
  • Первая вакцинация — в 3 месяца
  • Вторая вакцинация — 4,5 месяца
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев
  • Ревакцинация — в 18 месяцев
Дифтерия Пути заражения: воздушно-капельный, иногда контактно-бытовой, редко — алиментарный (с пищей — через молоко) [4]

Заболеваемость в России: 5 случаев в 2019 году *

Возможные осложнения:

Смертность: уровни смертности наиболее высоки в возрасте до 5 лет и после 40 лет. При поражении сердца погибают 60–90% больных [13]
  • Первая вакцинация — в 3 месяца
  • Вторая вакцинация — в 4,5 месяца
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев
  • Первая ревакцинация — в 18 месяцев
  • Вторая ревакцинация — в 6–7 лет
  • Третья ревакцинация — в 14 лет
  • С 18 лет — ревакцинация каждые 10 лет.
Пневмококковая инфекция Пути заражения: воздушно-капельный, иногда контактный [4]

Заболеваемость: пневмококк вызывает около 80% всех пневмоний [14]

Возможные осложнения:

Смертность: в среднем погибают 10–20% заболевших [15]
  • Первая вакцинация — в 2 месяца
  • Вторая вакцинация — в 4,5 месяца
  • Ревакцинация — в 15 месяцев
Грипп Пути заражения: воздушно-капельный, небольшую роль играет воздушно-пылевой тип [4]

Заболеваемость в России: 38 838 случаев, в 2019 г – 166 летальных случаев, из них 15 у детей *

Возможные осложнения:

  • обезвоживание;
  • пневмония;
  • миозит;
  • перикардит;
  • рабдомиолиз;
  • энцефалит, менингит, миелит;
  • почечная недостаточность;
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) [16].
Смертность: для сезонного гриппа достигает 0,1%. При отдельных эпидемиях, вызванных новыми штаммами, может быть выше [17]
С 6 месяцев жизни ежегодно
Вирусный гепатит B Пути заражения: парентеральный (через кровь), половой, возможен контактно-бытовой (при повреждении кожи, слизистых оболочек, загрязнении предметов кровью), вертикальный (во время беременности — через плаценту, во время родов — через кровь) [4]

Заболеваемость в России: 993 случая *

Возможные осложнения: риск перехода в хроническую форму:

  • на первом году жизни — 80–90%
  • до 6 лет — 30–50%
  • у взрослых — до 5%
У 20–30% взрослых больных с хронической инфекцией развивается цирроз и рак печени [18]

Смертность: в развитых странах примерно 0,5 на 100 000 населения [19]
  • Первая вакцинация — в первые 24 часа жизни
  • Вторая вакцинация — в 1 месяц
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев; для детей из группы повышенного риска — в 2 месяца
  • Четвертая вакцинация детей из групп повышенного риска — в 12 месяцев
Туберкулез Пути заражения: воздушно-капельный

Заболеваемость в России: 61 544 случаев впервые выявленного заболевания, активной формы *

Возможные осложнения: могут развиваться тяжелые поражения легких и других внутренних органов, способные привести к инвалидности и смерти

Смертность: зависит от формы заболевания и своевременного лечения. При диссеминированном туберкулезе и туберкулезном менингите 25% больных погибают [20].
  • Вакцинация — на 3–7 дни жизни
  • Ревакцинация — в 6–7 лет
Гемофильная инфекция Пути заражения: воздушно-капельный, возможен контактный

Возможные осложнения:

  • отит, синусит — наиболее частые осложнения;
  • эпиглоттит — воспаление надгортанника, которое сопровождается дыхательной недостаточностью, чаще развивается у детей 2–7 лет;
  • флегмона — чаще всего у детей младше года;
  • пневмония;
  • септицемия — чаще у детей младше года, может сопровождаться артритом, остеомиелитом;
  • менингит — гемофильная инфекция находится на третьем месте среди причин этой патологии, у детей до 5 лет — на втором месте;
  • после перенесенного менингита у некоторых детей развивается тугоухость, гидроцефально-гипертензионный синдром [4].
Смертность: зависит от формы заболевания и наличия осложнений. Наиболее высока при менингите, пневмонии, септицемии, эпиглоттите.
Прививают только детей из групп повышенного риска:

  • Первая вакцинация — в 3 месяца
  • Вторая вакцинация — в 4,5 месяца
  • Третья вакцинация — в 6 месяцев
  • Ревакцинация — в 18 месяцев
* Статистика заболеваемости приведена по последним данным Роспотребнадзора за 2018 год (и за 2019 год, где это указано).
** Союз педиатров России также рекомендует проводить ревакцинации против коклюша в 6–7 и 14 лет. В Национальном календаре профилактических прививок этих ревакцинаций нет.

В других статьях нашего спецпроекта можно подробнее прочитать о каждой из этих болезней: кори [2], эпидемическом паротите [21], столбняке [22], коклюше [23], краснухе [24], полиомиелите [25] и гепатите В [26], — и связанных с ними осложнениях, а также о вакцинах против них. — Ред.

Вакцины из российского прививочного календаря защищают от двенадцати разных инфекций. Это не предел: на самом деле защитный потенциал вакцинации шире. Есть некоторые прививки, не включенные (по крайней мере, пока) в российский календарь, которые сделать все равно стóит.

В календаре нет, но лучше сделать

Медицина развивается, и законодательство не всегда поспевает за ее прогрессом. Современные вакцины могут защитить от куда большего количества инфекций, чем те, что представлены в прививочном календаре. Опираясь на современные научные данные и прививочные календари других стран, врачи из Союза педиатров России составили идеальный график прививок. На него могут ориентироваться родители, которые хотят обеспечить своим детям максимальную защиту. В расширенный график, помимо привычных, входят прививки против ротавирусной инфекции, менингококка, ветряной оспы, вирусного гепатита А, клещевого энцефалита и вируса папилломы человека (табл. 2).

Таблица 2. Полезные вакцины, которых нет в Национальном календаре профилактических прививок России. Источник: «Идеальный график прививок от Союза педиатров России».
Название инфекцииОписаниеСроки иммунизации по «идеальному графику прививок»
Ротавирусная инфекция Пути заражения: фекально-оральный (контактно-бытовой, через зараженную воду, молоко). [4]

Заболеваемость в России: 2500 случаев на 100 тысяч детей до 2 лет *

Возможные осложнения:

  • нарушение работы сердечно-сосудистой системы, острая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • острая почечная недостаточность;
  • тяжелый дисбактериоз кишечника [4].
Смертность: ротавирусная инфекция — самая частая причина тяжелой диареи у маленьких детей. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от ротавирусной инфекции погибает более 200 тысяч детей в возрасте до 5 лет, особенно в бедных странах. Эти смерти можно предотвратить с помощью вакцинации. Эксперты ВОЗ считают, что прививка против ротавирусной инфекции должна быть включена во все национальные программы иммунизации, и прививать детей нужно как можно скорее после того, как им исполнится 6 недель. [27]
Три вакцинации до возраста 8 месяцев
Менингококковая инфекция Пути заражения: воздушно-капельный [4]

Заболеваемость в России: 1027 случаев в 2018 году, в 2019 году летальность от генерализованных форм составила 21% *

Возможные осложнения: в большинстве случаев болезнь протекает в виде бессимптомного носительства или назофарингита. У некоторых людей развиваются более опасные генерализованные формы: менингококкемия, менингококковый менингит, артриты, иридоциклиты, пневмонии, эндокардиты. У 20% пациентов, перенесших менингококковую инфекцию, развиваются тяжелые последствия, снижающие качество жизни: потеря слуха и зрения, задержка умственного и физического развития, ампутация конечностей. Самой уязвимой группой являются дети.

Смертность: от менингококковой инфекции умирает каждый пятый заболевший. Показатели смертности при генерализованной форме составляют 5–10% (если не проводить лечение в специализированном стационаре — до 25%); среди детей младше года и пожилых людей старше 60 лет — до 20–30%. [4]
  • Первая вакцинация — в 9 месяцев
  • Вторая вакцинация — в 12 месяцев
  • Однократная догоняющая вакцинация после двухлетнего возраста
Ветряная оспа Пути заражения: воздушно-капельный, иногда вертикальный (через плаценту от беременной женщины плоду)

Заболеваемость в России: 837 829 случаев в 2018 году, в 2019 году — 5 летальных случаев, из них 4 — у детей *

Возможные осложнения: считается, что переболеть «ветрянкой» в детстве — обычное явление, и в этом нет ничего страшного. Но иногда развиваются серьезные осложнения: присоединение бактериальной инфекции, пневмония, энцефалит, серозный менингит, миелит, полирадикулоневрит.

Смертность: раньше смертность среди заболевших составляла 1 на 60 тысяч случаев. С 1996 года она снизилась на 88% благодаря улучшению медицинской помощи [4], [28]
  • Первая вакцинация — в 15 месяцев
  • Вторая вакцинация — в 2–3 года
Вирусный гепатит A Пути заражения: фекально-оральный (контактно-бытовой, через зараженную воду, пищу) [4]

Заболеваемость в России: 4165 случаев *

Возможные осложнения: зачастую инфекция протекает легко, но встречаются тяжелые формы вплоть до печеночной недостаточности, комы и смертельного исхода. У некоторых людей период выздоровления растягивается на несколько месяцев, происходят обострения, рецидивы [4]
  • Первая вакцинация — в 20 месяцев
  • Вторая вакцинация — в 2–3 года
Клещевой вирусный энцефалит Пути заражения: заразиться этим вирусным заболеванием можно после укуса иксодового клеща. В 2018 году, по данным Роспотребнадзора, зарегистрировано 521 107 укусов людей клещом, из них 117 858 у детей. Клещевым вирусным энцефалитом болеют не только люди, но и дикие, сельскохозяйственные животные. За счет того, что у вируса много резервуаров, он распространен очень широко. Вероятность заразиться особенно высока у людей, которые живут в сельской местности, часто выезжают на природу. Пик активности клещей приходится на весну и лето.

Заболеваемость в России: 1721 случай *

Возможные осложнения: заболевание может протекать в разных формах. У непривитых людей по сравнению с привитыми в 4 раза чаще встречаются тяжелые, паралитические формы, выше летальность [4]
С 12 месяцев детям из группы повышенного риска 3 дозы вакцины.
Каждые 3 года проводят ревакцинацию.
Папилломавирусная инфекция Пути заражения: основной — половой

Заболеваемость в России: ВПЧ широко распространены, большинство людей заражаются с началом половой жизни

Возможные осложнения: существует много типов вирусов папилломы человека (ВПЧ). Наиболее опасны ВПЧ-16 и ВПЧ-18, так как они вызывают рак шейки матки (одну из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин) и некоторые другие онкологические заболевания. Эффективных методов лечения папилломавирусной инфекции не существует, единственный способ защититься — прививка. Ее делают подросткам; это особенно важно для девочек, но рекомендуется также прививать и мальчиков. Желательно провести вакцинацию до начала половой жизни: после заражения вакцина уже бессильна [4]
Прививать можно с возраста 9 лет. Вводят три дозы вакцины по схеме 0–2–6 месяцев или 0–1–2 месяца.
Коклюш (ревакцинации после 18 месяцев) Ревакцинации против коклюша после 18 месяцев не предусмотрены в Национальном календаре профилактических прививок, но они проводятся в ряде западных стран и рекомендованы Союзом педиатров России. Дополнительные дозы вакцины в этих возрастных группах помогают усилить иммунитет против коклюша и снизить риск заражения.
  • Вторая ревакцинация — 6–7 лет
  • Третья ревакцинация — 14 лет.
* Статистика заболеваемости приведена по последним данным Роспотребнадзора за 2018 год (и за 2019 год, где это указано).

В Москве действует региональный календарь профилактических прививок, который, помимо Национального календаря, учитывает рекомендации Союза педиатров России и зарубежный опыт. В него включены вакцинации против ротавирусной и менингококковой инфекций, вирусного гепатита A, ветряной оспы, ВПЧ, а также ревакцинация против коклюша в возрасте 6–7 лет.

На основе расширенного календаря вакцинации, сформированного врачами, мы составили таблицу-график иммунизации для детей от рождения до совершеннолетия. Скачать ее можно по ссылке ниже.

График вакцинации детей от рождения до совершеннолетия

График вакцинации детей от рождения до совершеннолетия. При подготовке использовались Национальный календарь профилактических прививок и Идеальный календарь профилактических прививок Союза педиатров России. Скачайте постер в большом разрешении в формате pdf.

У нас и за рубежом

В каждой стране своя политика вакцинопрофилактики, но сейчас прививочные календари в развитых странах приходят к более-менее единому стандарту. В таблице 3 представлено сравнение прививочных календарей России, США, Великобритании и Германии.

Таблица 3. Календари профилактических прививок детей в разных странах [29].
РоссияСШАВеликобританияГермания
Туберкулез + + (в группах повышенного риска) + (в группах повышенного риска)
Дифтерия + + + +
Столбняк + + + +
Коклюш * + (только первичная иммунизация и первая ревакцинация без последующих ревакцинаций) + + +
Корь + + + +
Грипп + + +
Гемофильная инфекция + + + +
Краснуха + + + +
Вирусный гепатит A + +
Вирусный гепатит B + + + +
Полиомиелит + + + +
Паротит + + + +
Ветряная оспа + (в группах повышенного риска) +
Пневмококковая инфекция + + + +
Папилломавирусная инфекция + + +
Ротавирусная инфекция + + +
Менингококковая инфекция + + +
* Во многих западных странах предусмотрена ревакцинация против коклюша подростков и взрослых. Например, в США дети к 4–6 годам получают пять доз вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка. Затем подросткам в 11–12 лет проводят ревакцинацию. Взрослым ревакцинации рекомендуются раз в 10 лет, причем они включают вакцины не только от дифтерии и столбняка, но и от коклюша. Национальный календарь России предусматривает только четыре дозы коклюшной вакцины; последнюю дети получают в 18 месяцев.

В школу — с подготовленным иммунитетом

К началу первого класса ребенок успевает получить все виды вакцин из Национального календаря профилактических прививок, и многие не по одному разу. В школе новых прививок уже не будет — только ревакцинации теми, что вводились ранее. Они помогают усилить защиту и сформировать более надежный иммунитет.

Особенно важно, чтобы ребенок получил прививки перед школой, потому что:

  • Школы — коллективы, в которых дети подолгу находятся вместе. Это идеальные условия для распространения инфекций, передающихся воздушно-капельным путем.
  • У первоклассников меняется образ жизни, появляются новые обязанности и нагрузки. Организм адаптируется к этому, что сказывается в том числе и на работе иммунной системы: ребенок становится особенно уязвим перед заболеваниями.
  • Даже если инфекция протекает легко и не вызывает осложнений, школьник на некоторое время выпадает из учебного процесса, ему приходится наверстывать программу. В младших классах это особенно тяжело.

В 6–7 лет ребенку рекомендуют сделать ревакцинацию от коклюша, дифтерии и столбняка. Если этого не сделать и надеяться на предыдущие прививки, ребенок может заболеть, так как поствакцинальный иммунитет к коклюшу угасает в среднем в течение 5–8 лет после последней прививки в 18 месяцев, и к младшему школьному возрасту восприимчивость к инфекции возвращается. Это актуально для России, так как данные указывают на нестабильную эпидемиологическую ситуацию в стране по коклюшу. Так, в 2019 году заболеваемость среди детей до 14 лет выросла практически в 1,4 раза (на 33%). У детей дошкольного и школьного возраста коклюш проявляется не просто «легким кашлем», он может сопровождаться сильными приступами кашля (≥3 недель у 97% больных, ≥9 недель — у 52%), рвотой, апноэ (приостановкой дыхания), судорожными вдохами, цианозом (синюшностью кожи), нарушением сна, а также приводить к ряду осложнений: пневмонии, отиту, судорогам, грыжам, переломам ребер (из-за сильного кашля).

Коклюш и дифтерия передаются воздушно-капельным путем, причем восприимчивость к коклюшу очень высока: вероятность для непривитого человека заразиться при контакте с больным составляет 70–100% [30]. Дифтерия менее заразна, но зачастую протекает тяжело и вызывает опасные для жизни осложнения. Особенность столбняка в том, что он не передается от человека к человеку, споры столбнячной палочки проникают в раны вместе с почвой и грязью. Соответственно, риски заразиться столбняком не снижаются, если все вокруг привиты.

Перед школой также рекомендуется провести ревакцинацию от кори, краснухи и эпидемического паротита. Все три инфекции передаются воздушно-капельным путем и очень заразны, особенно корь.

Вопреки распространенному мифу, эта вакцина не вызывает аутизм. На самом деле тут действует правило post hoc ergo propter hoc — «после не значит вследствие». Аутистические расстройства начинают проявляться, когда ребенку меньше трех лет, у многих — в 12–18 месяцев. Это совпадает по времени с вакцинацией, хотя никакой реальной причинно-следственной связи тут нет . Не стоит бояться ни первой вакцинации, ни, тем более, ревакцинации в 6 лет [31].

В статье «Мир до и после изобретения вакцин» [32] мы уже рассказывали, как английский врач Эндрю Вэйкфилд стал отцом мифа о прививках и аутизме, и чем все это закончилось. — Ред.

Ревакцинацию против туберкулеза проводят только детям только с отрицательной пробой Манту. В России ситуация с этой инфекцией все еще остается серьезной: в 2019 году было выявлено более 60 тысяч новых случаев заболевания, а 7264 больных погибли [33].

От гриппа ребенка нужно прививать ежегодно с шестимесячного возраста. Вирус каждый год меняется, поэтому иммунитет приходится регулярно «знакомить» с новыми штаммами. Это особенно важно для детей, которые ходят в детский сад и школу, потому что в детских коллективах респираторные инфекции распространяются очень быстро. Зачастую именно дети становятся супер-распространителями — они заражаются сами и заражают многих людей вокруг. По данным ВОЗ, ежегодно сезонный грипп в тяжелой форме переносят 3–5 миллионов человек во всем мире, 290–650 тысяч больных погибают. В группе повышенного риска находятся беременные женщины, пожилые люди, маленькие дети, люди с хроническими заболеваниями — поэтому важно начинать вакцинацию с раннего возраста.

Против некоторых других инфекций можно сделать «догоняющие» вакцинации, если они не были сделаны ранее.

Пневмококковая инфекция — самая распространенная разновидность бактериальных ОРЗ у детей, на нее приходится около 80% случаев пневмонии. По данным ВОЗ, ежегодно она убивает во всем мире более полутора миллионов людей. Наиболее уязвимы маленькие дети, поэтому вакцинацию начинают с двух месяцев, всего делают 3 прививки. В старшем возрасте, особенно перед школой, пройти вакцинацию против пневмококка есть смысл ранее непривитым детям. Вакцины против пневмококка не содержат целых бактерий, в них присутствуют только сложные сахара (полисахариды), которые находятся на поверхности возбудителя. Именно на них реагирует иммунная система. В современных конъюгированных вакцинах полисахариды связаны с белковым носителем, их можно применять с двух месяцев. Обычные неконъюгированные полисахаридные пневмококковые вакцины вызывают достаточный иммунный ответ только у более старших детей, поэтому ими можно прививать с двух лет.

Ветряная оспа (ветрянка) — очень заразная болезнь, вирус может распространяться на большое расстояние, проникать в соседние квартиры и даже на соседние этажи. При этом сама болезнь обычно протекает легко — многие воспринимают ветрянку как безобидную инфекцию и считают, что ребенку нужно просто поскорее переболеть. В некоторых странах существует практика «ветряночных вечеринок» и «ветряночных леденцов», когда родители специально заражают ребенка, чтобы у него выработался иммунитет. Тем не менее, хотя и редко, ветряная оспа приводит к опасным осложнениям: бактериальным суперинфекциям, пневмонии, энцефалиту [4].

Ветряная оспа опасна для непривитой и не переболевшей женщины во время беременности: заражение до 20-й недели грозит врожденной ветрянкой у будущего ребенка, а за несколько дней до родов и в течение 48 часов после них — неонатальной формой заболевания. Они могут привести к серьезным осложнениям у плода и новорожденного, его гибели. Если в семье, где планируется пополнение, есть школьник или ребенок, посещающий детский сад, он может «принести» инфекцию домой. Лучше его привить.

Перед школой стоит провести вакцинацию и против вирусного гепатита A — непривитые должны получить две дозы вакцины. Обычно им заражаются через воду и пищу, в школе вероятность заражения повышается, когда дети едят вместе в столовой. Это заболевание чаще всего протекает легко, но встречаются и тяжелые формы, вплоть до печеночной комы и смертельного исхода. Некоторые больные долго выздоравливают, у них случаются обострения, рецидивы [4]. Кстати, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) считают ситуацию с вирусным гепатитом A в России не совсем благополучной и рекомендуют привиться всем американцам, которые отправляются в нашу страну.

Менингококковая инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем — типичная болезнь тесных коллективов. Если ребенок не был привит против нее раньше, о прививке стоит подумать перед поступлением в школу. Для заражения нужно, чтобы человек находился в близком контакте с заболевшим. У многих менингококковая инфекция протекает в виде бессимптомного носительства или назофарингита, но встречаются и генерализованные формы, симптомы при которых возникают и нарастают очень быстро, смертность составляет 5–10%, а если не проводить лечение в специализированном стационаре — 25% [4].

Запрыгнуть в уходящий поезд: как это сделать безопасно?

Встречаются ситуации, когда до школы ребенку успели сделать не все прививки или даже не успели практически ни одной. Причины бывают разные: от медотводов по состоянию здоровья до сильных антипрививочных настроений у одного из родителей.

Итак, ребенку уже 5 или 6 лет, и его срочно нужно привить «от всего». Что делать?

В первую очередь, нужно посетить врача-педиатра, чтобы он составил индивидуальный план вакцинации. Важно понимать: если у ребенка нет противопоказаний на момент вакцинации — можно вводить сразу несколько разных вакцин. Ничего страшного не случится, их возможные побочные эффекты от этого не усилятся. В повседневной жизни человек регулярно сталкивается с множеством бактерий и вирусов и против всех вырабатывает антитела. Главное правило — вводить разные вакцины в разные места на теле. Избежать большого количества уколов помогают комбинированные вакцины. С другими прививками нельзя сочетать только БЦЖ (вакцину против туберкулеза).

«Полное обследование» организма (в том числе, анализы крови и мочи) перед прививками не нужно, достаточно осмотра педиатра. Важно найти хорошего врача, который внимательно оценит состояние здоровья ребенка и учтет возможные факторы, мешающие вакцинации.

Наш общий щит от инфекций

В медицине существует такое понятие, как коллективный иммунитет. Почти все инфекции, против которых предусмотрена вакцинация в прививочном календаре (кроме столбняка), передаются от человека к человеку. Если большинство населения привито, возбудителю становится очень сложно распространяться (рис. 3). Поэтому врачи часто напоминают, что прививки — не личное дело каждого, а наша общая ответственность.

Отказываясь от вакцинации ребенка, родители ставят под угрозу здоровье других детей: малышей, которые пока не успели получить вакцинацию по возрасту, у которых ослаблена иммунная система, и которым не были сделаны прививки из-за противопоказаний. Коллективный иммунитет защищает всех людей из групп повышенного риска: пожилых, ВИЧ-инфицированных, онкологических больных, получающих химиотерапию, людей, которые принимают иммуносупрессоры (препараты, подавляющие иммунитет — например, после трансплантации органов). Такие незащищенные люди есть во многих семьях, и если они контактируют с непривитыми, это создает для них большие риски.

Как распространяются инфекции в зависимости от охвата населения вакцинацией

Рисунок 3. Как распространяются инфекции в зависимости от охвата населения вакцинацией. Эта графика наглядно показывает, как коллективный иммунитет помогает защитить большинство людей. Синими точками отмечены невакцинированные люди, желтыми — вакцинированные, красными — зараженные. Красные отрезки — передача инфекции от человека к человеку.

Для достижения коллективного иммунитета не обязательно прививать всех людей — достаточно охвата определенного процента. В первую очередь этот показатель зависит от уровня заразности каждой конкретной инфекции. Его оценивают с помощью индекса репродукции — среднего числа людей, которых заражает один больной, если никого не прививать и не соблюдать карантинные меры, а также индекса контагиозности — способности возбудителя передаваться от больных людей здоровым, выраженной в процентах (табл. 4). Оставшиеся непривитыми люди получают защиту за счет привитых. Но если каждый будет надеяться на других и отказываться от прививок без веских причин (медицинских противопоказаний), то охват вакцинами сильно упадет со всеми вытекающими последствиями [34].

Таблица 4. Индекс репродукции и индекс контагиозности для некоторых инфекций и необходимый охват вакцинацией (процент населения, который должен быть вакцинирован для достижения коллективного иммунитета).
Название инфекцииИндекс репродукцииИндекс контагиозностиНеобходимый минимальный охват вакцинацией
Корь более 12–18 [35] 95–96% [4] 95% [36]
Эпидемический паротит 10–12 [37] 70–85% [38] 80% [39]
Краснуха 3–9 [40] 50–60% [41] 80% [42]
Коклюш 5,5 [43] 70–100% [30] 95% [44]
Дифтерия 1,7–4,3 [45] 15–20% [46] 70% [47]
Сезонный грипп 1,3 [48] 22% (H1N1) [49] 60–70% [50]
Ветряная оспа 10–12 [51] 61–100% [52] 85–90% [53]
COVID-19 2–3 [17], по некоторым данным до 6 [48] 44% [54] По разным оценкам, 55–80% [55]

Как мотивировать людей делать прививки: исторический опыт и современность

С наступлением эпохи вакцинации правительства разных стран принимали и продолжают принимать меры — принудительные или поощрительные, чтобы обеспечить необходимый охват прививками и поддерживать коллективный иммунитет.

Первый закон об обязательной вакцинации против натуральной оспы был издан в Англии еще в 1853 году. Людям пытались объяснить, что метод, открытый Эдвардом Дженнером, который предложил втирать содержимое гнойничков людей, заразившихся коровьей оспой, в царапины на коже, научно обоснован, эффективен и безопасен . Попутно всех в принудительном порядке прививали, а отказавшихся заставляли платить штрафы.

Подробнее о методе Эдварда Дженнера и о том, как появились другие прививки, можно прочитать в статье спецпроекта «История вакцинации» [56]. — Ред.

Этот закон вызвал большое недовольство у населения. Многие не верили в эффективность прививки, ходили слухи о страшных побочных эффектах. Людям не понравилась «обязаловка» и то, что правительство не считалось с их личным мнением. Свою лепту внесла и эпидемиологическая ситуация: в те времена заболеваемость натуральной оспой пошла на спад, и многие не понимали, зачем нужны такие радикальные меры.

Современные эксперты считают, что людям нужно честно рассказывать о прививках, распространять достоверную информацию, делать вакцины более доступными и давать возможность выбрать из нескольких альтернатив (рис. 4). Любые принудительные меры — это палка о двух концах. Да, они помогают, но при этом всегда возникает конфликт, который становится топливом для антипрививочных движений [57]. В России это очень актуальная проблема: статистика показывает, что уровень доверия населения России к вакцинам в целом не очень высок — ниже, чем во многих западных странах (рис. 5).

Результаты опроса родителей в Великобритании о том, какая политика вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита была бы для них наиболее приемлема

Рисунок 4. Результаты опроса родителей в Великобритании о том, какая политика вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита была бы для них наиболее приемлема. A — вакцинацию вообще не предлагают в средних школах. B — ребенка прививают, только если родители прямо заявили, что дают свое разрешение, и подписали письменное согласие. C — в момент поступления в среднюю школу родители ребенка дают согласие на последующие вакцинации, но впоследствии имеют право отказаться. D — прививают всех детей по умолчанию, но если родители прямо заявили, что отказываются от вакцинации, их ребенка не прививают. E — прививают всех детей, у родителей нет права голоса. Шкала оценки: от 1 до 7, где 1 — «полностью против», а 7 — «полностью поддерживаю». Как видно, большинство участников опроса поддержали политику B, C и D.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [62]

Отношение населения к вакцинам в разных странах мира

Рисунок 5. Отношение населения к вакцинам в разных странах мира. Видно, что в России ситуация не самая лучшая: примерно половина жителей страны считает, что прививки могут быть опасны.

Особенно важно, чтобы дети получали необходимые прививки перед школой, и для этого тоже принимаются разные меры. Это могут быть штрафы, лишение семьи определенных льгот вплоть до отказа принимать ребенка без прививок в учебное учреждение и лишения родительских прав.

Так, в США после вспышек кори из школ стали исключать всех непривитых детей, а с 1981 года во всех 50 штатах дети, не прошедшие вакцинацию, не могли поступить в школу. Эти меры помогли сильно снизить заболеваемость. Сейчас в США действует закон, согласно которому дети, не получившие прививки в соответствии с современным графиком, не могут посещать школы. Но в некоторых штатах есть послабления: родители могут отказаться от вакцинации ребенка по религиозным или личным убеждениям [58], [59].

В Европе политика вакцинации в целом более либеральна по сравнению с США, но и здесь во многих странах приняты похожие меры. Например, в Италии детей тоже не принимают в школы без прививок: при отказе от вакцинации для родителей предусмотрены штрафы. Параллельно в стране работает программа, которая предусматривает компенсации для людей, пострадавших от вакцинации [58], [60]. Некоторые страны последовали примеру США совсем недавно, после вспышек кори в Европе. Например, аналогичный закон начал действовать с марта 2020 года в Германии: перед поступлением ребенка в школу или детский сад родители должны предоставить доказательства того, что он был привит против кори [61].

У России в этом вопросе достаточно либеральная политика: вакцинация проводится по желанию родителей и с их согласия. Но, по закону об иммунопрофилактике, при угрозе вспышки или непосредственно вспышках инфекции, от которой ребенок не привит, общеобразовательные организации и оздоровительные учреждения имеют право временно отказать в приеме. Периодически идут разговоры о введении законов «нет прививки — нет школы», но пока ничего такого в реальности не планируется.

Разумный подход

Важно подходить к иммунизации ответственно и знать о противопоказаниях. Их полный перечень представлен в методических указаниях Роспотребнадзора, также его можно найти в статье «Мир до и после изобретения вакцин» [32] нашего спецпроекта.

Да, иногда прививки вызывают осложнения, как, впрочем, и любые лекарства. Но риски несопоставимы с теми, что несут инфекции. По данным Роспотребнадзора, в 2018 году наблюдалось всего 256 случаев поствакцинальных осложнений, и далеко не все из них были тяжелыми. И это на миллионы доз вакцин.

Наиболее распространенное тяжелое поствакцинальное осложнение (напоминаем, что сами осложнения очень редки, часто можно встретить только легкие побочные эффекты, например, покраснение в месте укола) — это аллергическая реакция. Она далеко не всегда протекает в тяжелых формах, но невозможно заранее предугадать, с кем это произойдет. Именно поэтому стоит помнить о «правиле 30 минут»: после прививки ребенок должен посидеть возле кабинета врача хотя бы полчаса. Если возникнет тяжелая аллергическая реакция на препарат, в прививочном кабинете есть все необходимое, чтобы быстро оказать помощь.

Получается, что ответственность за защиту детей от инфекций, в первую очередь, лежит на родителях. Конечно, культура вакцинации не возьмется из ниоткуда. Врачи и специалисты здравоохранения должны постоянно в доступной форме рассказывать населению о важности вакцинации, ведь речь идет о защите здоровья и жизни детей. О побочных эффектах и противопоказаниях к введению вакцин, конечно же, нужно знать, но важно понимать, что риски, связанные с инфекциями, против которых есть прививки, несоизмеримо выше.

Литература

  1. Soucheray S. (2019). Global measles outbreaks make 2019 a record-setting year. University of Minnesota;
  2. Корь: война с детской чумой продолжается;
  3. Myths and facts about immunization. WHO;
  4. Ющук Н.Д. и Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 1040 с.;
  5. Chen S. (2019). Measles. Medscape;
  6. Баранов А.А. Детские болезни. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2002;
  7. Ezike E. (2017). Rubella. Medscape;
  8. Часто задаваемые вопросы о полиомиелите. ВОЗ;
  9. Ranade A. (2020). Poliomyelitis. Medscape;
  10. Бордаков В.Н. (2014). Столбняк. «Военная медицина». 4, 105–110;
  11. Вакцины против эпидемического паротита. (2007). ВОЗ.;
  12. Bocka J. (2019). Pertussis. Medscape;
  13. Lo B. (2019). Diphtheria. Medscape;
  14. Терешкова А.Ю. и Пивоварова Г.М. (2020). Динамика общей заболеваемости населения Российской Федерации гриппом и пневмонией за 2010–2018 гг. с учетом федеральных округов. Труды конференции «Анализ риска здоровью — 2020»;
  15. Sanchez E. (2020). Pneumococcal infection. Medscape;
  16. Meneghetti A. (2018). Upper Respiratory Tract Infection. Medscape;
  17. Q&A: Influenza and COVID-19 — similarities and differences. (2020). WHO;
  18. Hepatitis B. (2020). WHO;
  19. National Progress Report 2020 Goal: Reduce the rate of hepatitis B-related deaths to 0.48 per 100,000 population. (2019). CDC;
  20. Tierney D. and Nardell E.A. (2018). Туберкулез (ТБ). MSD;
  21. Эпидемический паротит, он же свинка — опасная болезнь с забавным названием;
  22. Столбнячная палочка: токсична и смертельно опасна;
  23. Коклюш: кашель, который убивает;
  24. Дети Грегга: долгая история победы над краснухой;
  25. Полиомиелит: убийца из XX века;
  26. Не дружите, дети, с гепатитом B;
  27. Rotavirus. (2020). WHO;
  28. Varicella. (2019). CDC;
  29. Календари прививок разных стран. (2019). «Специалисты о прививках»;
  30. Коклюш у детей. Минздрав РФ;
  31. Симашкова Н.В. и Макушкин Е.В. Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение. Клинические рекомендации (протокол лечения). «Российское общество психиатров», 2015.;
  32. Мир до и после изобретения вакцин;
  33. Россия демонстрирует один из самых значительных темпов снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза в мире. (2020). Минздрав РФ;
  34. D’Souza G. and Dowdy D. (2020). What is herd immunity and how can we achieve it with COVID-19? Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health;
  35. Fiona M Guerra, Shelly Bolotin, Gillian Lim, Jane Heffernan, Shelley L Deeks, et. al.. (2017). The basic reproduction number (R 0 ) of measles: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 17, e420-e428;
  36. New measles surveillance data from WHO. (2019). WHO;
  37. Mumps laboratory case definition (LCD). (2015). Australian Goverment;
  38. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным эпидемическим паротитом. (2015). НИИ детских инфекций;
  39. Вакцины против эпидемического паротита. (2007). ВОЗ;
  40. C. P. Farrington, M. N. Kanaan, N. J. Gay. (2001). Estimation of the basic reproduction number for infectious diseases from age‐stratified serological survey data. Journal of the Royal Statistical Society: Series C (Applied Statistics). 50, 251-292;
  41. Краснуха. «Студепедия»;
  42. Вакцины против краснухи: документ по позиции ВОЗ. (2011). ВОЗ;
  43. Mirjam Kretzschmar, Peter F. M. Teunis, Richard G. Pebody. (2010). Incidence and Reproduction Numbers of Pertussis: Estimates from Serological and Social Contact Data in Five European Countries. PLoS Med. 7, e1000291;
  44. Профилактика коклюша. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3162—14. (2015). «Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора». 1, 53–70;
  45. Shaun A Truelove, Lindsay T Keegan, William J Moss, Lelia H Chaisson, Emilie Macher, et. al.. (2020). Clinical and Epidemiological Aspects of Diphtheria: A Systematic Review and Pooled Analysis. Clinical Infectious Diseases. 71, 89-97;
  46. Ющук Н.Д. и Кулагина М.Т. (1997). Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение. «РМЖ». 4;
  47. Вакцина против дифтерии. (2008). ВОЗ;
  48. Rettner R. (2020). How does the new coronavirus compare with the flu? Live Science;
  49. Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфицирующих средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа: Методические рекомендации. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2010. — 32 с.;
  50. Рыкова А. (2019). В Роспотребнадзоре назвали необходимый охват вакцинацией от гриппа. RT;
  51. Varicella-Zoster. (2020). The National Immunisation Office of Ireland;
  52. Ветряная оспа. (2018). ВОЗ;
  53. Вакцины против ветрянной оспы. ВОЗ;
  54. Xi He, Eric H. Y. Lau, Peng Wu, Xilong Deng, Jian Wang, et. al.. (2020). Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 26, 672-675;
  55. Estimating the contagiousness of COVID-19. (2020). Harvard T.H. Chan School of Public Health;
  56. История вакцинации;
  57. Alvin Nelson El Amin, Michelle T. Parra, Robert Kim-Farley, Jonathan E. Fielding. (2012). Ethical Issues Concerning Vaccination Requirements. Public Health Rev. 34;
  58. Scutti S. (2018). How countries around the world try to encourage vaccination. CNN;
  59. States With Religious and Philosophical Exemptions From School Immunization Requirements. (2020). NCSL;
  60. Stefano Crenna, Antonio Osculati, Silvia D. Visonà. (2018). Vaccination policy in Italy: An update. J Public Health Res;
  61. Brady K. (2019). Germany makes measles vaccination compulsory. Deutsche Welle;
  62. Alberto Giubilini, Lucius Caviola, Hannah Maslen, Thomas Douglas, Anne-Marie Nussberger, et. al.. (2019). Nudging Immunity: The Case for Vaccinating Children in School and Day Care by Default. HEC Forum. 31, 325-344.

Комментарии