Нейрофармакология

Заболевания нервной системы — одна из самых сложных и важных областей медицины. Их фармацевтическое лечение очень осложняется наличием гематоэнцефалического барьера, который не пропускает в мозг некоторые вещества. Необходимость обойти этот барьер, а также сложности при подборе мишеней и особенно трудности в понимании патогенеза большинства болезней — вот проблемы, которые приходится преодолевать при разработке новых лекарств от заболеваний нервной системы. Этот спецпроект расскажет о трудностях в лечении «нервных болезней», о тех победах, которые уже находятся у нас на счету, а также о перспективах развития этой области фармакологии.

---

Партнер публикации — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

Женщине 42 года, и почти пятнадцать лет она живет с хронической мигренью, при которой из тридцати дней в месяце голова болит минимум двадцать. Боль пульсирующая, часто с тошнотой и рвотой, свет режет глаза, звуки становятся невыносимыми, а любое движение только усугубляет приступ.

За эти годы она прошла через весь стандартный набор терапии, который обычно предлагают при тяжелой мигрени, и почти ничего не сработало. Обычные обезболивающие постепенно перестали помогать и вдобавок спровоцировали абузусную (спровоцированную потреблением анальгетиков и триптанов) головную боль. Триптаны, раньше снимавшие приступ за час, почти утратили эффект. Топирамат вызвал заторможенность и покалывание в пальцах, пропранолол слишком сильно снизил давление, а амитриптилин довел до депрессии. Врач за врачом разводили руками.

В итоге ей предложили метод, который у большинства людей ассоциируется исключительно с разглаживанием морщин. В лоб, виски, затылок и шею сделали 31 инъекцию общей дозой 155 единиц препарата, и уже после двух циклов терапии количество болевых дней упало с двадцати до семи [1].

Вещество, которое чаще всего вспоминают в связи с косметологией, здесь сработало как полноценное обезболивающее. И это не случайное совпадение, а зарегистрированный и хорошо изученный метод профилактики хронической мигрени.

На «Биомолекуле» мы уже разбирали и опиоиды с НПВП [2], и молекулярную биологию боли [3], и CGRP-антитела при мигрени [4]. Но был пробел: препарат, который FDA одобрило единственным именно и только для профилактики хронической мигрени, в эти материалы так и не попал. Не потому, что мы о нем забыли, а потому, что он не укладывается ни в одну привычную фармакологическую классификацию обезболивающих — и это само по себе стоит того, чтобы разобраться отдельно [5].

Ботулотоксин не блокирует никаких рецепторов и не мешает работе ионных каналов. Это вообще фермент, и действует он не на сам болевой сигнал, а на механизм, которым нейрон этот сигнал отправляет: он лишает клетку возможности выбросить нейромедиатор наружу [6].

Дальше в статье разберем, как яд из испорченной колбасы (да-да: «Колбаса-убийца: что такое ботулизм и почему он так опасен» [7]) стал лекарством; откуда вообще берется эта молекула у бактерии; как она устроена на атомном уровне; почему представление «ботокс просто расслабляет мышцы» оказалось ошибочным; а еще сравним ботулотоксин с антителами к CGRP; посмотрим, при каких еще видах боли он применяется; и заглянем в лаборатории, где создают следующее поколение препаратов.

От колбасного яда к медицинскому чуду: история ботулотоксина

История ботулотоксина состоит из череды переворотов: смертельный яд превращается в лекарство, средство от морщин оказывается спасением от инвалидизирующей боли, а мышечный релаксант на поверку работает как тонкий регулятор нервных волокон.

В фармакологии такое случается не впервые. Семаглутид вырос из изучения яда ядозуба — ящерицы из пустынь Аризоны [8], [9]. Обезболивающие нового поколения находят и в токсинах пауков [10–12], и в ядах морских улиток-конусов. Природа тысячелетиями оттачивала молекулы, которые точечно бьют по нервной системе, а медицина постепенно учится читать эти инструкции задом наперед — в Средние века это предвидел Парацельс в своей крылатой цитате: «Всё — яд, всё — лекарство; то и другое определяет доза».

Юстинус Кернер и рождение идеи (1817–1822)

Немецкий врач, естествоиспытатель и поэт-романтик Юстинус Кернер расследовал в Вюртемберге серию отравлений домашней кровяной колбасой и подробно описал их клиническую картину: опущение век, двоение в глазах, нарушение глотания, паралич дыхательных мышц и смерть от удушья при полностью сохранном сознании [13].

Он ставил опыты на животных и, по легенде, испытывал малые дозы яда на себе, а к 1822 году сформулировал две мысли, опередившие свое время почти на два столетия: токсин избирательно выключает передачу сигнала в нервах, не затрагивая чувствительность и разум, а значит, в тщательно выверенных дозах его можно применять как лекарство при гиперактивности нервно-мышечной системы.

От этой догадки до первой терапевтической инъекции пройдет почти сто шестьдесят лет.

Ван Эрменгем находит виновника (1895)

В 1895 году в бельгийском Эльзеле на поминальном обеде отравились несколько музыкантов, евших сырокопченую ветчину. Расследовать случай взялся Эмиль ван Эрменгем — микробиолог и ученик Роберта Коха. Он выделил анаэробную спорообразующую палочку и в 1897 году назвал ее Bacillus botulinus — сегодня она известна как Clostridium botulinum [7]. Но главный вывод ван Эрменгема касался не самой бактерии: болезнь вызывает не ее размножение в организме, а растворимый белок, который она выделяет [14].

Стоит сказать пару слов и о происхождении самого гена этого белка, потому что здесь скрывается еще одна занятная деталь. Ген токсина у разных штаммов Clostridium botulinum и у родственных им клостридий [15] может находиться в разных местах генома — то на хромосоме, то на плазмиде, то на встроенном в геном бактериофаге. Такая непостоянная прописка гена — прямой след горизонтального переноса [16] генетического материала между разными видами клостридий, который шел на протяжении миллионов лет и объясняет, почему гены токсина время от времени обнаруживаются у бактерий, формально не относящихся к виду Clostridium botulinum. При этом сам ген изначально кодирует неактивную единую цепь, и чтобы она стала рабочим двухцепочечным токсином, нужна еще одна операция — протеолитическая активация. У близкого вида Clostridium parabotulinum эту работу выполняет специальный бактериальный фермент альфа-клострипаин [17], который разрезает цепь на тяжелую и легкую части еще до того, как токсин покинет бактериальную клетку.

Между открытием ван Эрменгема и первым терапевтическим применением прошло почти восемьдесят лет — все это время токсин интересовал скорее военных и биологов, чем врачей. В 1940-х гг. американский биохимик Эдвард Шанц одним из первых научился получать очищенный ботулотоксин типа А в лабораторных количествах, работая в рамках программ, связанных с изучением биологического оружия. Именно его партии токсина десятилетия спустя легли в основу первых терапевтических препаратов [18], [19].

Ботулотоксин остается одним из самых токсичных веществ, известных человеку: летальная доза при системном введении оценивается примерно в 1×10^–9 г/кг по ЛД₅₀ . Терапевтическая доза при мигрени — ниже лишь в 13–19 раз, а не в тысячи раз, как иногда пишут. Безопасность процедуры обеспечивает не микроскопическая доза сама по себе, а строго локальное введение [20]: препарат вкалывают точечно, и в системный кровоток он почти не попадает.

ЛД₅₀ — медианная летальная доза, вызывающая гибель 50% экспериментальных животных при заданном пути введения.

От косоглазия к морщинам (1973–2002)

Практическое применение токсина началось только в 1970-х гг. Американский офтальмолог Алан Скотт искал способ лечить косоглазие без операции и предположил, что микроинъекция очищенного ботулотоксина поможет локально расслабить гиперактивную мышцу глаза.

Испытания на обезьянах прошли успешно, и в 1980 году Скотт опубликовал первые данные о применении препарата у людей [21]. В 1989 году FDA одобрило разработанный им препарат, тогда называвшийся Oculinum, для лечения косоглазия и блефароспазма. В 1991 году компания Allergan выкупила Oculinum Inc., а годом позже переименовала препарат в Botox. В 2019 Allergan был приобретен фармгигантом AbbVie за $63 млрд [22].

Дальше сработал классический сценарий случайного открытия: канадские врачи, супруги Джейн и Аластер Каррутерс, заметили у пациентов с блефароспазмом, что у них заодно разглаживаются морщины между бровей. К 2002 году это привело к официальному одобрению косметического применения [23], [24]. Но были и другие наблюдения: пациенты регулярно рассказывали врачам, что у них стала реже болеть голова. Поначалу неврологи относились к этому скептически, но таких совпадений накопилось слишком много, чтобы их игнорировать [25].

Одобрение для мигрени (2010)

В 2010 году FDA одобрило ботулотксин А (BoNT/A) для профилактики хронической мигрени — это единственный препарат с таким показанием. Здесь есть деталь, которая сразу намекает на необычность механизма: попытки применить ботулотоксин при эпизодической мигрени провалились — эффект проявился только при тяжелой хронической форме. Значит, препарат воздействует не на приступ как таковой, а на что-то более глубокое — на сам процесс хронизации боли.

Механизм действия ботулотоксина

Анатомия яда: как устроен ботулотоксин

BoNT/A синтезируется бактерией в виде одной неактивной полипептидной цепи массой около 150 кДа. После расщепления она превращается в две цепи, соединенные дисульфидным мостиком. Тяжелая цепь отвечает за доставку [26]: домен HC узнает рецепторы на поверхности нейрона, HN переносит рабочую часть токсина внутрь клетки. Легкая цепь — цинк-зависимая металлопротеаза, способная разрезать ровно одну пептидную связь в одном белке-мишени: SNAP-25 (рис. 1) [27].

Проникновение в клетку идет по строгому сценарию. Домен HC связывается сразу с двумя рецепторами на поверхности аксона: с ганглиозидами GD1a и GT1b и с белком SV2, который появляется на мембране только в момент активного выброса везикул — структура этого комплекса недавно была расшифрована методом криоэлектронной микроскопии [28]. Поэтому токсин преимущественно захватывают именно работающие, активные нейроны.

После связывания клетка затягивает комплекс внутрь, формируя эндосому. Протонный насос закисляет ее до pH 5–6, и это запускает конформационную перестройку домена HN: он встраивается в мембрану эндосомы и формирует пору, через которую легкая цепь протискивается в цитозоль. Там она находит единственную мишень — белок SNAP-25 — и отщепляет от его С-конца короткий фрагмент из девяти аминокислот.

Дальше срабатывает механика, которую проще всего описать через аналогию с лебедкой. Чтобы везикула слилась с мембраной нейрона, три белка должны скрутиться в прочный жгут: синаптобревин, синтаксин и SNAP-25. Этот жгут (SNARE-комплекс) притягивает везикулу к мембране с силой, достаточной, чтобы преодолеть взаимное отталкивание липидных слоев. Даже небольшого укорочения SNAP-25 достаточно, чтобы лебедка сломалась (рис. 2).

Само по себе это разрезание — предельно скромное биохимическое событие: фермент рвет одну-единственную пептидную связь в одном белке. Но именно из этого микроскопического акта вырастет вся дальнейшая история эффектов ботулотоксина — от блокады выброса медиатора на периферии до включения собственной опиоидной системы мозга и усмирения воспаления в глии. Ни одна из этих способностей не заложена в молекулу напрямую — все они оказываются производными одного и того же надреза.

В норме, чтобы нейрон выбросил нейромедиатор наружу, синаптическая везикула должна слиться с мембраной пресинапса — это открыли Томас Зюдоф вместе с Джеймсом Ротманом и Рэнди Шекманом: «Нобелевская премия по физиологии и медицине (2013): везикулярный транспорт» [29]. Подробно о том, как устроен этот цикл, можно посмотреть в обаятельном комиксе «Как происходит выделение нейромедиатора» [30] — здесь же важна конкретная деталь: слияние обеспечивают три белка, скручивающиеся в уже упомянутый жгут (синаптобревин, синтаксин и SNAP-25), и именно этот жгут режет ботулотоксин.

Но что именно нейрон выбрасывает через этот узел, когда речь идет о боли? Главных виновников два. Кальцитониновый пептид CGRP — небольшая сигнальная молекула, которая при выбросе расширяет сосуды, делает их стенки проницаемее и запускает нейрогенное воспаление; именно на его нейтрализации построен целый класс антимигренозных антител, о которых мы писали в статье про Аймовиг [4]. Субстанция P — родственный по функции пептид, который дополнительно усиливает болевую чувствительность и воспалительный отклик. Оба вещества хранятся в везикулах на конце нервного волокна, и оба покидают клетку только через тот самый SNARE-механизм.

Из семи серотипов ботулотоксина для терапии закрепился именно тип А — и дело не только в самом факте расщепления SNARE-белка, но и в том, какой белок расщепляется и насколько живуч результат. Разные серотипы бьют по разным мишеням: тип А режет SNAP-25, а тип B — синаптобревин (VAMP). Усеченный SNAP-25 необычайно устойчив внутри клетки и может сохраняться месяцами, тогда как расщепленный синаптобревин клетка восстанавливает значительно быстрее. Именно поэтому эффект типа А держится 3–6 месяцев, а типа B — лишь несколько недель.

У длительной терапии ботулотоксином есть еще один нюанс: иммунная система способна вырабатывать нейтрализующие антитела к самому белку токсина, если вводить его слишком часто или в высоких дозах. В 1990-х гг., когда протоколы лечения спастичности еще не были стандартизированы, у части пациентов действительно развивалась вторичная резистентность. Современные препараты решают эту проблему двумя способами [33]: в очищенном препарате минимизировано количество примесных белков, которые провоцировали иммунный ответ сильнее самого токсина, а протоколы жестко ограничивают интервал между процедурами — не чаще раза в 12 недель. Этого достаточно, чтобы избежать хронической антигенной стимуляции, но недостаточно для развития стойкого иммунитета у подавляющего большинства пациентов.

Мигрень: тригеминоваскулярная катастрофа

Долгое время мигрень считали чисто сосудистым заболеванием. Современная картина сложнее, и в центре событий — тригеминоваскулярная система: тройничный нерв и его тонкие волокна, которые густо оплетают крупные сосуды мозга и твердую мозговую оболочку.

Под действием триггеров волокна тройничного нерва активируются и начинают выбрасывать коктейль болевых веществ. Главное из них, кальцитониновый пептид CGRP, запускает цепочку событий [6]: сосуды расширяются, их стенки становятся проницаемее, развивается стерильное воспаление, а тучные клетки твердой мозговой оболочки добавляют к этому гистамин.

Если процесс повторяется снова и снова, порог возбудимости болевых рецепторов снижается — развивается периферическая сенсибилизация, при которой нерв реагирует болью даже на обычную пульсацию сосудов — отсюда пульсирующий характер боли. Если процесс заходит еще дальше, развивается центральная сенсибилизация: становится больно расчесывать волосы или прикасаться к коже лица (аллодиния) — признак глубокой хронизации, при которой обычные обезболивающие почти не помогают.

Мигренью [4] страдает, по разным оценкам, около 10–15% взрослого населения планеты. У большинства людей она протекает эпизодически и не требует агрессивной профилактики, но примерно у 2–3% людей с мигренью болезнь со временем прогрессирует в хроническую форму — ее определяют как 15 и более дней головной боли в месяц на протяжении минимум трех месяцев, из которых хотя бы восемь дней соответствуют критериям именно мигренозной боли. Хроническая мигрень — не «просто много обычной мигрени», а отдельное состояние, при котором мозг переходит в устойчиво гипервозбудимый режим, и между приступами полного «выключения» болевой системы уже не происходит. Именно поэтому здесь так плохо работают препараты для купирования отдельного приступа и требуется профилактическая стратегия, воздействующая на саму гипервозбудимость.

Чувствительные ветви тройничного нерва выходят из полости черепа наружу через узкие костные отверстия и швы (рис. 3), пронизывают мышцы лба, висков, затылка и шеи и заканчиваются прямо в коже и подкожной клетчатке. То есть у врача появляется физический доступ к части этой болевой системы через самую обычную поверхностную инъекцию — именно этот факт делает возможной всю дальнейшую терапию.

Парадокс ботулотоксина: не мышцы, а нервы

Когда ботулотоксин только начали применять при головной боли, объяснение казалось очевидным: препарат расслабляет спазмированные мышцы лба и затылка, снимая механическое давление на нервы. Гипотеза была красивой, но проверки не выдержала.

Обычные миорелаксанты, прекрасно снимающие мышечный спазм (например, баклофен), от мигрени вообще не помогают. Обезболивающий эффект ботокса наступает раньше, чем развивается заметное расслабление мимических мышц, а дозы, которые реально снижают боль, оказались ниже тех, что нужны для полного паралича мышечных волокон. Стало ясно, что дело не в мышцах: ботулотоксин работает как нейромодулятор, то есть меняет саму работу чувствительных нервных клеток.

SNAP-25 нужен не только двигательным нейронам, но и чувствительным. В окончаниях тройничного нерва он отвечает за выброс CGRP, субстанции P и глутамата — всех тех веществ, которые запускают приступ мигрени. Разрушая SNAP-25, ботулотоксин блокирует их выброс еще до того, как они успевают подействовать на сосуды и запустить воспаление. В 2025 году в Journal of Neurochemistry вышла работа на культурах человеческих сенсорных нейронов, полученных из спинальных ганглиев [34]. Выяснилось, что дело не только в механической блокаде везикул: BoNT/A запускает внутриклеточный сигнальный каскад, который снижает саму экспрессию генов CGRP и субстанции P. Проще говоря, нейрон со временем начинает производить меньше молекул боли уже на уровне синтеза РНК, а не только реже их выпускать. Это первый из уровней, на которых расходится действие одного и того же разреза SNAP-25: блокада выброса болевых медиаторов на периферии.

У болевых нейронов есть специальные молекулярные датчики — TRP-каналы (например, TRPV1, известный как капсаициновый рецептор и сенсор жара; или TRPA1 — химический сенсор [2]). Во время воспаления клетка старается выставить на свою мембрану как можно больше таких каналов, чтобы лучше чувствовать раздражители. Проблема для клетки в том, что доставка этих каналов на мембрану тоже идет через SNARE-зависимый механизм [35]. Без исправного SNAP-25 нейрон физически не может вынести новые TRP-каналы наружу и остается отчасти «слепым» к раздражителям, которые в норме заставили бы его сигнализировать о боли [36]. Это второй самостоятельный эффект того же самого события: синапс не просто перестает выбрасывать медиатор — сама клетка «слепнет» к внешним раздражителям, потому что не может доставить новые рецепторы на мембрану.

Долгое время считалось, что ботулотоксин действует строго локально, в точке укола, и дальше никуда не попадает. Работа 2011 года это опровергла [37]. С помощью меченых молекул исследователи показали, что часть токсина после проникновения в окончание тройничного нерва не разрушается сразу, а захватывается транспортными белками аксона и медленно движется в сторону тела клетки — через тройничный ганглий, вплоть до хвостатого ядра тройничного нерва в стволе мозга. Расщепленный SNAP-25 в итоге обнаруживался прямо в синапсах ствола мозга подопытных животных, а когда транспорт по аксону блокировали колхицином, разрушающим микротрубочки, центральный обезболивающий эффект пропадал полностью. Это стало прямым доказательством того, что без этого путешествия эффект не работает.

Еще интереснее оказалось то, что происходит дальше. Если животному ввести налтрексон, блокирующий опиоидные рецепторы [38] и способный проникать через гематоэнцефалический барьер [39], обезболивающее действие ботулотоксина исчезает почти полностью. А если ввести метилналтрексон — тот же по сути блокатор, но не проникающий в мозг, — эффект сохраняется. Эта разница указывает на конкретный механизм: добравшись до ствола мозга, токсин запускает работу собственной, эндогенной опиоидной системы организма (и это уже третий эффект), и именно она частично отвечает за обезболивание. Здесь начинается по-настоящему неожиданная часть истории. Бактериальный белок, чья эволюционная задача — парализовать двигательные нейроны жертвы, оказывается, попутно захватывается аксональным транспортом и добирается до ствола мозга — маршрут, к которому эта молекула отношения никогда не имела.

У метода есть и четкие молекулярные границы. Ботулотоксин бессилен против одного конкретного пути выброса CGRP — того, который запускается закислением тканей [40] при воспалении или ишемии. Ионы водорода напрямую активируют каналы ASIC3 на болевых рецепторах [2], и этот путь выброса медиаторов может идти в обход стандартного SNARE-механизма. Это объясняет, почему часть пациентов (по разным данным — 20–30%) плохо отвечает на терапию: судя по всему, у них патогенез мигрени в большей степени завязан именно на этот кальций-независимый и ацидоз-зависимый путь.

Отдельная линия исследований последних лет связана не с нейронами напрямую, а с глиальными клетками — микроглией и астроцитами, которые окружают нейроны в стволе мозга и долгое время считались просто «клетками поддержки». Сегодня известно, что при хронической мигрени постоянный поток болевых сигналов активирует в глии особые мультибелковые структуры — NLRP3-инфламмасомы, — которые запускают созревание и выброс мощных провоспалительных белков — интерлейкина-1β и интерлейкина-18. Они поддерживают хроническое, вялотекущее воспаление непосредственно в стволе мозга и способствуют закреплению центральной сенсибилизации. Есть данные, что ботулотоксин, добравшись до ЦНС по тому же ретроградному пути, снижает активность этих инфламмасом в глиальных клетках [41] и тем самым гасит этот дополнительный воспалительный контур поддержания хронической боли (и это уже четвертый уровень). Если предыдущие механизмы касаются в основном самих нейронов, этот показывает, что эффект препарата затрагивает и клеточное окружение, которое участвует в хронизации заболевания не меньше, чем сами нервные клетки. И, наконец, пятый уровень — токсин, изначально «нацеленный» только на нейроны, оказывается способен гасить активность глиальных клеток, которые вообще не являются его прямой мишенью в классическом смысле.

Собрав все это вместе (рис. 4), получаем не точечный механизм действия, а целую пятиуровневую программу, которую один и тот же надрез запускает в пяти разных местах и в пяти разных временны́х масштабах — от миллисекунд на периферии до месяцев в стволе мозга.

Доказательство места в терапии

PREEMPT: клиническое доказательство

Ботулотоксин прошел через программу клинических испытаний PREEMPT [42] — два рандомизированных плацебо-контролируемых исследования III фазы с 1384 участниками, которым ботокс вводили каждые 12 недель (рис. 5):

• Первое исследование — PREEMPT 1 [42] — формально провалилось: по показателю «частота эпизодов» группа ботулотоксина статистически не отличалась от плацебо (p = 0,344). Однако проблема была не в препарате, а в методе счета: при хронической мигрени приступы наслаиваются друг на друга, и пациент не может сказать, где закончился один и начался следующий.
• Во втором исследовании [43] первичную точку заменили на количество дней с болью в месяц — и результат оказался убедительным (p < 0,001). Объединенный анализ [44] показал: к 24-й неделе болевые дни снизились в среднем на 8,4 дня против 6,6 дней в группе плацебо, а доля пациентов со снижением ≥50% составила около 45%. Среди завершивших все пять циклов терапии за 56 недель у 81,1% мигрень перешла в более легкую эпизодическую форму. Преимущество в 1,8 дней кажется не очень большим, но надо учитывать, что это усреднение по всем пациентам, включая не ответивших на лечение. У тех же, кто ответил, эффект может быть очень заметным. Так что это хоть и не панацея, но вполне полезный препарат.

Более поздние наблюдательные программы — COMPEL [45] и REPOSE [46] — на суммарной выборке более тысячи пациентов подтвердили эти данные: у ботулотоксина не развивается очень быстрое привыкание к лекарству, эффективность от цикла к циклу не падает. Даже те, кто не ответил на лечение [47] — пациенты со снижением дней боли менее чем наполовину — отмечали заметное улучшение качества жизни [48]: снижалась интенсивность оставшихся приступов, уменьшалась потребность в токсичных для печени и почек анальгетиках.

Отдельного внимания заслуживает вопрос предикторов ответа: ретроспективный анализ показал [49], что более выраженный ответ связан с исходно высоким уровнем CGRP и белка острой фазы воспаления PTX3 в сыворотке — чем активнее у пациента система нейрогенного воспаления, тем весомее блокада ее пути.

Здесь стоит развеять один расхожий клинический миф: считается, что если человеку хорошо помогают триптаны, то и ботулотоксин должен сработать, ведь оба препарата так или иначе связаны с тригеминоваскулярной системой.

Логика на первый взгляд кажется разумной. Триптаны — это агонисты серотониновых рецепторов 5-HT1B/1D, которые тоже сидят на окончаниях тройничного нерва и на стенках сосудов твердой мозговой оболочки. Активируя эти рецепторы, триптаны сужают расширенные сосуды и, что важнее в контексте нашей темы, тормозят пресинаптический выброс CGRP и других болевых нейропептидов — то есть бьют по той же самой мишени (выброс CGRP из окончаний тройничного нерва), что и ботулотоксин, просто с другой стороны и другим молекулярным инструментом: серотониновый рецептор против протеолиза SNAP-25.

Казалось бы, если у пациента хорошо работает тормоз через рецептор 5-HT1B/1D, логично ожидать, что сработает и тормоз через блокаду SNARE-комплекса — оба варианта в конце концов приводят к одному результату: меньше CGRP на выходе. Но анализ данных реальной клинической практики показал, что это не так: то, насколько хорошо пациенту помогают триптаны, никак не предсказывает, ответит ли он на терапию ботулотоксином.

Отдельное, пока скорее исследовательское направление — попытка связать эффективность терапии с генетическими и эпигенетическими особенностями самой системы CGRP у конкретного пациента [50]: какие варианты генов рецептора CLR/RAMP1 или регуляторных участков, отвечающих за экспрессию CGRP, у него есть. Это еще не готовый клинический инструмент, но в перспективе такой генетический профиль может дополнить уже известные биомаркеры вроде уровня PTX3 и заранее подсказать, кому терапия, скорее всего, поможет, а кому стоит сразу рассматривать препарат другого класса.

Пятилетнее наблюдение показало, что через пять лет регулярной терапии приверженность лечению составила 64,3% — устойчивая воспринимаемая польза, согласующаяся с идеей постепенного, кумулятивного подавления центральной сенсибилизации [51].

Ботулотоксин против CGRP-антител: два пути к одной мишени

В конце 2010-х появился еще один класс препаратов: моноклональные антитела к системе CGRP — эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб и эптинезумаб. Три из четырех антител вводят подкожно раз в месяц. Четвертый, эптинезумаб, стоит особняком [52]: его вводят внутривенно раз в три месяца, что по логистике сближает его с ботулотоксином.

Антитела работают снаружи клетки, как точечные снайперы: связывают уже выделившийся CGRP или блокируют рецептор CLR/RAMP1. Ботулотоксин действует изнутри клетки, как широкая глушащая сеть: блокирует выброс не только CGRP, но и субстанции P, и глутамата; а также препятствует появлению на мембране TRP-каналов.

Скорость наступления эффекта у антител обычно выше — действие ощутимо уже на первой неделе, тогда как пик эффекта ботулотоксина приходится на 2–4 неделю. По абсолютному снижению болевых дней оценки расходятся: в некоторых метаанализах, построенных на непрямом сравнении данных разных исследований, разница скромная: около 1,5–2 дней в пользу антител; а в реальных регистрах — европейском RAMO и тайваньском — разница заметно больше, около 4 дней. Прямых сравнительных исследований между классами почти не проводилось, и это заметно даже по тому, насколько по-разному оценивают эту разницу независимые группы, работавшие с одними и теми же типами данных, но приходившие к несколько разным цифрам.

Зато по безопасности у ботулотоксина есть преимущество: CGRP — не просто медиатор боли, а естественный защитник сосудов, и его системная блокада антителами теоретически нежелательна у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Ботулотоксин действует локально и подобных рисков не несет.

Эти два класса правильнее считать не конкурентами, а взаимодополняющими инструментами: их комбинация [53] показывает выраженный синергетический эффект у пациентов, не ответивших на монотерапию.

Есть и практическая разница — стоимость и логистика. Курс терапии тремя из четырех антител — это ежемесячные инъекции, которые пациент может делать самостоятельно дома, как укол инсулина. Эптинезумаб, как и ботулотоксин, требует визита в клинику для инфузии, а ботулотоксинотерапия — визита к специалисту раз в 12 недель, поскольку правильное распределение препарата по 31 и более точкам требует навыка. С точки зрения прямых затрат на препарат ботулотоксин в большинстве систем здравоохранения обходится дешевле курса антител, что делает его реалистичным вариантом первой линии в странах с ограниченным бюджетом здравоохранения.

Не только мигрень: где еще работает тот же фермент

Хроническая мигрень — не единственный вид боли, при котором применяется ботулотоксин, и это стоит отдельно проговорить, чтобы не создавалось впечатление, будто весь смысл препарата исчерпывается одним диагнозом. Тот же самый механизм — блокада SNARE-зависимого выброса медиаторов в чувствительных нейронах — оказался полезен при целом ряде состояний, которые объединяет одно общее свойство: в их основе тоже лежит избыточная, патологическая активность периферических ноцицепторов.

Ботулотоксин применяют, пусть и с разной степенью доказательности, при хронической головной боли напряжения, невралгии тройничного нерва и посттравматической головной боли [54] — формально это не мигрень, но патофизиологически эти состояния частично пересекаются с ней за счет участия того же тройничного нерва и похожих механизмов сенсибилизации. Отдельное направление применения — стоматология и челюстно-лицевая хирургия [55], где препарат используют при бруксизме и миофасциальной лицевой боли , в которых сочетаются и мышечный, и нейрогенный компоненты, и где как раз важно понимать, что эффект складывается не только из знакомого расслабления мышцы.

Хроническое состояние, при котором в жевательных и лицевых мышцах появляются плотные болезненные участки.

За пределами головы и лица ботулотоксин давно и прочно вошел в арсенал терапии нейропатической боли [56] при повреждении периферических нервов. Экспериментальные модели повреждения нерва показывают, что происходит нечто большее, чем просто блокада выброса медиатора: препарат также способен модулировать активность шванновских клеток, которые окружают поврежденный нерв, что в некоторых работах связывают с потенциальным регенеративным эффектом на фоне общего снижения периферической сенсибилизации. Отдельно ботулотоксин используют для коррекции ряда вегетативных дисфункций [57] — например, избыточного потоотделения или гиперактивного мочевого пузыря, где задействован тот же базовый принцип: локальная блокада высвобождения нейромедиатора, только уже в вегетативных, а не в чисто болевых волокнах.

Такое разнообразие областей применения — еще один косвенный аргумент в пользу того, что противоболевой эффект ботулотоксина не привязан к какой-то одной анатомической структуре или одному-единственному диагнозу, а вытекает из фундаментального устройства самой молекулы: где бы ни находился гиперактивный, избыточно секретирующий нейрон, фермент, разбирающий его SNARE-комплекс, снизит его активность — независимо от того, какой именно медиатор боли этот нейрон производит и в какой части тела он расположен.

Будущее: инженерные ботулотоксины

У природного типа BoNT/A есть фундаментальное ограничение: он неизбежно действует и на двигательные нейроны, вызывая временное расслабление мышц лба, межбровья или шеи. Следующий шаг лежит в области белковой инженерии — в создании молекул, нацеленных исключительно на чувствительные нейроны.

В исследовании 2026 года группа ученых представила химерную молекулу ChoBot [58]: у ботулотоксина убрали «родной» домен связывания HC и заменили его на В-субъединицу холерного токсина. Она обладает высоким сродством к ганглиозиду GM1, который есть на мембранах многих нейронов, а не только чувствительных — избирательность ChoBot обеспечивает не сама по себе специфичность к GM1, а сочетание такого связывания с внутрикожным введением. В экспериментах на животных ChoBot снимал хроническую боль без мышечной слабости.

Разработка 2023 года группы ученых, получившая название iBoNT [59], устроена иначе: между каталитической легкой цепью и связывающей частью молекулы вставлен дополнительный белковый домен, из-за чего вся конструкция становится длиннее нативного токсина и хуже проникает в узкие нервно-мышечные синапсы, но по-прежнему захватывается тонкими волокнами непосредственно в коже.

Еще один конъюгат, SP-BoNT, разработанный в 2024 году [60], устроен так: легкая цепь сшита с молекулой субстанции P, которая связывается с рецепторами NK1 на нейронах второго порядка — в стволе мозга и спинном мозге. Такая молекула выключает эти «болевые» центральные нейроны на срок до 120 дней после одной инъекции.

Кроме описанных химерных и удлиненных конструкций, отдельно развивается направление рекомбинантных версий самого нативного токсина типа А — молекул, которые получают не из бактериальной культуры, а методами генной инженерии в контролируемых лабораторных системах [61]. Такие рекомбинантные BoNT/A1 уже прошли характеристику in vivo и показали фармакологический профиль, в целом сопоставимый с классическим ботулотоксином, а один из подобных препаратов в 2026 году прошел рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование III фазы у взрослых пациентов — пока не при мигрени, а при коррекции межбровных морщин [62]. Тем не менее, это показывает зрелость самой технологии производства рекомбинантного токсина и открывает дорогу к его последующим испытаниям и при болевых показаниях.

Отдельного упоминания заслуживает и совсем другой способ доставки — не через собственный рецепторный аппарат ботулотоксина, а с помощью транспортной системы бактериального токсина сибирской язвы [63]. Защитный антиген этой бактерии умеет формировать пору в мембране клеток, которые экспрессируют определенный рецептор, в изобилии представленный именно на чувствительных нейронах спинальных ганглиев. Если к этой транспортной системе присоединить не токсин сибирской язвы, а каталитическую часть ботулотоксина, получится способ адресно доставлять фермент именно в болевые нейроны, пользуясь чужим, специально «одомашненным» транспортным механизмом.

Помимо типа А, для лечения боли изучают и серотипы с более коротким временем действия: рекомбинантный ботулотоксин типа Е [33], расщепляющий тот же SNAP-25, но в другом месте молекулы и с гораздо более быстрым клеточным оборотом продукта расщепления, уже прошел первую фазу клинических испытаний на безопасность и общую фармакологию. Такой короткоживущий вариант в перспективе может пригодиться там, где нужен управляемый, обратимый эффект, а не многомесячная блокада, как у типа А.

Наконец, у всей этой инженерии есть отдельная методологическая проблема — на чем тестировать новые конструкции еще до испытаний на животных. В последние годы для этого начали использовать нейроны, полученные из человеческих плюрипотентных стволовых клеток [64]: такая платформа позволяет напрямую сравнивать, как разные сконструированные варианты токсина ведут себя именно на человеческих, а не модельных нейронах животных, и быстрее отсеивать неудачные варианты еще на лабораторном этапе, до перехода к более дорогим и медленным испытаниям.

Параллельно развиваются и генно-инженерные подходы к доставке самого гена: доставка гена легкой цепи с помощью вектора на основе вируса герпеса (HSV-1) [65], нацеленного на чувствительные нейроны, а более поздняя версия этой платформы использует нереплицирующиеся ампликонные векторы для длительной экспрессии внутри клетки, минуя стадию белковой доставки [66]. В перспективе такие системы теоретически можно совместить с промоторами, активными только в ноцицептивных нейронах, хотя это направление пока остается скорее теоретическим ориентиром, чем отработанной технологией.

Заключение

Мы неслучайно вернулись к этой теме отдельной статьей, хотя уже писали на «Биомолекуле» и про опиоиды с НПВП [2], и про молекулярную биологию боли [3], и про CGRP-антитела при мигрени [4]. Ботулотоксин ускользал из этих материалов ровно потому, что не подходил ни под одну привычную категорию обезболивающих: он не блокирует рецепторы, не похож на антитела, а долгое время его противоболевой эффект вообще списывали на банальное расслабление мышц. Теперь, когда механизм расписан на уровне доменов молекулы, ретроградного транспорта и экспрессии генов (рис. 4), понятно, почему он не вписывался в старые схемы — и почему стоило написать про него отдельно. Он ломал ожидания на каждом шагу: смертельный яд оказался лекарством, косметическое средство спасало от инвалидизирующей боли, а мышечный релаксант на деле оказался тонким регулятором работы нервных волокон.

Самое удивительное в этой истории — не отдельный механизм, а их количество. Фермент, чья единственная химическая функция — оторвать девять аминокислот от одного-единственного белка, оказывается автором целой пьесы: блокирует выброс CGRP, субстанции P и глутамата на периферии; лишает нервные окончания болевых TRP-каналов; путешествует по аксону туда, где его вообще не ждали, — в ствол мозга — и там гасит центральную сенсибилизацию, включает эндогенную опиоидную систему и усмиряет воспалительную активность глии. Ни один из этих эффектов не «запрограммирован» в молекуле напрямую — они рассыпаются веером из одного простого протеолитического акта, как будто бактериальный токсин, придуманный эволюцией для совершенно других целей, случайно оказался идеально настроенным ключом сразу к пяти разным замкам человеческой болевой системы.

История этого препарата хорошо показывает, как понимание механизма меняет клиническую практику. А по мере появления избирательных молекул вроде ChoBot или SP-BoNT метод вплотную приближается к тому, о чем Юстинус Кернер писал еще два века назад: лекарство от патологической гипервозбудимости нервной системы, действующее без побочных эффектов.

Литература

1. Andrew M. Blumenfeld, Stephen D. Silberstein, David W. Dodick, Sheena K. Aurora, Mitchell F. Brin, William J. Binder. (2017). Insights into the Functional Anatomy Behind the PREEMPT Injection Paradigm: Guidance on Achieving Optimal Outcomes. Headache. 57, 766-777;
2. Найти и обезболить: чего мы достигли в разработке анальгетиков?;
3. Молекулярная биология боли;
4. «Аймовиг» — спасение от мигрени?;
5. James E. Frampton. (2020). OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Profile of Its Use. CNS Drugs. 34, 1287-1298;
6. Rami Burstein, Andrew M. Blumenfeld, Stephen D. Silberstein, Aubrey Manack Adams, Mitchell F. Brin. (2020). Mechanism of Action of OnabotulinumtoxinA in Chronic Migraine: A Narrative Review. Headache. 60, 1259-1272;
7. Колбаса-убийца: что такое ботулизм и почему он так опасен;
8. Оземпик: больше, чем средство для похудения;
9. От яда до блокбастера: полная история создания первого инкретинового препарата;
10. Michelle Khai Khun Yap, Nurhamimah Misuan. (2019). Exendin‐4 from Heloderma suspectum venom: From discovery to its latest application as type II diabetes combatant. Basic Clin Pharma Tox. 124, 513-527;
11. Zarqa Governmental Hospital, Ministry of Health, Jordan, Olimat M, AL-Olimat S, Department of Pharmaceutical Sciences, Faculty of Pharmacy, AlAhliyya Amman University, Amman, Jordan. (2025). Drug Discovery and Development of Semaglutide and Tirzepatide from the Gila monsters (Heloderma spp). Med Clin Res. 10, 01-11;
12. Лекарство из будущего: пептидный анальгетик на основе пуротоксина из яда паука;
13. Frank J. Erbguth. (2004). Historical notes on botulism,Clostridium botulinum, botulinum toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin. Mov Disord.. 19, S2-S6;
14. Andy Pickett. (2008). On the discovery of Bacillus botulinus. TBJ. 1, 5;
15. Theresa J. Smith, Kristin M. Schill, Charles H. D. Williamson. (2023). Navigating the Complexities Involving the Identification of Botulinum Neurotoxins (BoNTs) and the Taxonomy of BoNT-Producing Clostridia. Toxins. 15, 545;
16. Jason Brunt, Arnoud H. M. van Vliet, Andrew T. Carter, Sandra C. Stringer, Corinne Amar, et. al.. (2020). Diversity of the Genomes and Neurotoxins of Strains of Clostridium botulinum Group I and Clostridium sporogenes Associated with Foodborne, Infant and Wound Botulism. Toxins. 12, 586;
17. Shani Pitel, Ada Barnea, Eran Diamant, Amram Torgeman, Tal Noy-Porat, et. al.. (2025). Elucidating the activation mechanism of botulinum neurotoxin a: role of α-clostripain and NTNH. Sci Rep. 15;
18. Eric A. Johnson. (2026). Manufacture of the first FDA-approved batches of 900 kilodalton crystalline type a botulinum toxin for clinical use: a personal remembrance. J Neural Transm. 133, 939-944;
19. Laurent Tatu, Jean-Paul Feugeas. (2021). Botulinum Toxin in WW2 German and Allied Armies: Failures and Myths of Weaponization. Eur Neurol. 84, 53-60;
20. Raj Kumar, Bal Ram Singh. (2025). Botulinum Toxin: A Comprehensive Review of Its Molecular Architecture and Mechanistic Action. IJMS. 26, 777;
21. Alan B Scott. (1980). Botulinum Toxin Injection into Extraocular Muscles as an Alternative to Strabismus Surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 17, 21-25;
22. Alan B. Scott, Dennis Honeychurch, Mitchell F. Brin. (2023). Early development history of Botox (onabotulinumtoxinA). Medicine. 102, e32371;
23. Jean Carruthers, Alastair Carruthers, Andrew Blitzer, Nina Eadie, Mitchell F. Brin. (2023). Treatment of glabellar lines with Botox (onabotulinumtoxinA): Development, insights, and impact. Medicine. 102, e32375;
24. Richard P. Clark. (2019). The First Cosmetic Use of Botulinum Toxin. Plastic & Reconstructive Surgery. 144, 723e-724e;
25. Kevin R. Patel, Supriya Rastogi, Heidi B. Prather. (2022). A comprehensive review on the history, uses, and safety of onabotulinum toxin type A (Botox). Dermatological Reviews. 3, 180-196;
26. Mitchell F. Brin, Rami Burstein. (2023). Botox (onabotulinumtoxinA) mechanism of action. Medicine. 102, e32372;
27. Domenico Azarnia Tehran, Marco Pirazzini. (2018). Novel Botulinum Neurotoxins: Exploring Underneath the Iceberg Tip. Toxins. 10, 190;
28. Basavraj Khanppnavar, Oneda Leka, Sushant K. Pal, Volodymyr M. Korkhov, Richard A. Kammerer. (2025). Cryo-EM structure of the botulinum neurotoxin A/SV2B complex and its implications for translocation. Nat Commun. 16;
29. Нобелевская премия по физиологии и медицине (2013): везикулярный транспорт;
30. Как происходит выделение нейромедиатора;
31. Li-Chun Ho, Ting-Yun Wu, Tsun-Mei Lin, Hung-Hsiang Liou, Shih-Yuan Hung. (2021). Indoxyl Sulfate Mediates the Low Inducibility of the NLRP3 Inflammasome in Hemodialysis Patients. Toxins. 13, 38;
32. Pyung-Gang Lee, Linxiang Yin, Xin Wei, Jingyuan Shi, Geoffrey Masuyer, et. al.. (2025). Identification and characterization of botulinum neurotoxin–like two-component toxins in Paeniclostridium ghonii. Sci. Adv.. 11;
33. Laurent Pons, Claire Vilain, Magali Volteau, Philippe Picaut. (2019). Safety and pharmacodynamics of a novel recombinant botulinum toxin E (rBoNT-E): Results of a phase 1 study in healthy male subjects compared with abobotulinumtoxinA (Dysport®). Journal of the Neurological Sciences. 407, 116516;
34. Katherin A. Gabriel, Kali Hankerd, Paulino Barragan‐Iglesias, Amy D. Brideau‐Andersen, Lance E. Steward, et. al.. (2025). Botulinum Neurotoxin A Signaling in Pain Modulation Within Human Sensory Neurons. Journal of Neurochemistry. 169;
35. Jianghui Meng, Jiafu Wang, Martin Steinhoff, James Oliver Dolly. (2016). TNFα induces co-trafficking of TRPV1/TRPA1 in VAMP1-containing vesicles to the plasmalemma via Munc18–1/syntaxin1/SNAP-25 mediated fusion. Sci Rep. 6;
36. Ashley Moore, Christopher Wickware, Carlene Moore. (2023). TR(I)Ping Over Migraines. The Journal of Pain. 24, 21;
37. I. Matak, L. Bach-Rojecky, B. Filipović, Z. Lacković. (2011). Behavioral and immunohistochemical evidence for central antinociceptive activity of botulinum toxin A. Neuroscience. 186, 201-207;
38. Идеальный опиоид, или Как избавиться от Дамоклова меча;
39. V. Drinovac Vlah, B. Filipović, L. Bach‐Rojecky, Z. Lacković. (2018). Role of central versus peripheral opioid system in antinociceptive and anti‐inflammatory effect of botulinum toxin type A in trigeminal region. European Journal of Pain. 22, 583-591;
40. Paul L. Durham, Caleb G. Masterson. (2013). Two Mechanisms Involved in Trigeminal CGRP Release: Implications for Migraine Treatment. Headache. 53, 67-80;
41. Siro Luvisetto. (2022). Botulinum Neurotoxins beyond Neurons: Interplay with Glial Cells. Toxins. 14, 704;
42. SK Aurora, DW Dodick, CC Turkel, RE DeGryse, SD Silberstein, et. al.. (2010). OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia. 30, 793-803;
43. HC Diener, DW Dodick, SK Aurora, CC Turkel, RE DeGryse, et. al.. (2010). OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: Results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2 trial. Cephalalgia. 30, 804-814;
44. David W. Dodick, Catherine C. Turkel, Ronald E. DeGryse, Sheena K. Aurora, Stephen D. Silberstein, et. al.. (2010). OnabotulinumtoxinA for Treatment of Chronic Migraine: Pooled Results From the Double‐Blind, Randomized, Placebo‐Controlled Phases of the PREEMPT Clinical Program. Headache. 50, 921-936;
45. Stephen D. Silberstein, Hans‐Christoph Diener, David W. Dodick, Katherine Sommer, Richard B. Lipton. (2024). Sustained benefits of onabotulinumtoxinA treatment in chronic migraine: An analysis of the pooled Phase 3 REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) randomized controlled trials. Headache. 64, 838-848;
46. on behalf of the REPOSE Principal Investigators, Fayyaz Ahmed, Charly Gaul, Juan Carlos García-Moncó, Katherine Sommer, Paolo Martelletti. (2019). An open-label prospective study of the real-life use of onabotulinumtoxinA for the treatment of chronic migraine: the REPOSE study. J Headache Pain. 20;
47. Stephen D. Silberstein, Hans-Christoph Diener, David W. Dodick, Aubrey Manack Adams, Ronald E. DeGryse, Richard B. Lipton. (2020). The Impact of OnabotulinumtoxinA vs. Placebo on Efficacy Outcomes in Headache Day Responder and Nonresponder Patients with Chronic Migraine. Pain Ther. 9, 695-707;
48. Hans-Christoph Diener, David W. Dodick, Richard B. Lipton, Aubrey Manack Adams, Ronald E. DeGryse, Stephen D. Silberstein. (2020). Benefits Beyond Headache Days With OnabotulinumtoxinA Treatment: A Pooled PREEMPT Analysis. Pain Ther. 9, 683-694;
49. Clara Domínguez, Alba Vieites‐Prado, María Pérez‐Mato, Tomás Sobrino, Xiana Rodríguez‐Osorio, et. al.. (2018). CGRP and PTX3 as Predictors of Efficacy of Onabotulinumtoxin Type A in Chronic Migraine: An Observational Study. Headache. 58, 78-87;
50. Damiana Scuteri, Paolo Martelletti. (2025). Translational Impact of Genetics and Epigenetics of CGRP System on Chronic Migraine Treatment with Onabotulinumtoxin A and Other Biotech Drugs. Toxins. 17, 355;
51. Andreas A. Argyriou, Emmanouil V. Dermitzakis, George S. Vlachos, Michail Vikelis. (2022). Long‐term adherence, safety, and efficacy of repeated onabotulinumtoxinA over five years in chronic migraine prophylaxis. Acta Neuro Scandinavica. 145, 676-683;
52. Damiana Scuteri, Martina Pagliaro, Rosario Iannacchero, Michele Trimboli, Gary W. Lawrence, et. al.. (2025). Comparing eptinezumab with onabotulinumtoxinA in the treatment of chronic migraine: a real-world evidence study. J Headache Pain. 26;
53. Lanfranco Pellesi, David Garcia-Azorin, Eloisa Rubio-Beltrán, Wook-Seok Ha, Roberta Messina, et. al.. (2024). Combining treatments for migraine prophylaxis: the state-of-the-art. J Headache Pain. 25;
54. Fatemeh Farham, Dilara Onan, Paolo Martelletti. (2024). Non-Migraine Head Pain and Botulinum Toxin. Toxins. 16, 431;
55. Dilara Onan, Fatemeh Farham, Paolo Martelletti. (2024). Clinical Conditions Targeted by OnabotulinumtoxinA in Different Ways in Medicine. Toxins. 16, 309;
56. Ana Bagues, Jiaxin Hu, Ishraq Alshanqiti, Man-Kyo Chung. (2024). Neurobiological mechanisms of botulinum neurotoxin-induced analgesia for neuropathic pain. Pharmacology & Therapeutics. 259, 108668;
57. Lucas Rempel, Raza N. Malik, Claire Shackleton, Martín Calderón-Juárez, Rahul Sachdeva, Andrei V. Krassioukov. (2024). From Toxin to Treatment: A Narrative Review on the Use of Botulinum Toxin for Autonomic Dysfunction. Toxins. 16, 96;
58. Eve Corrie, Rebecca Bresnahan, Ciara Doran, Charlotte Leese, Matthew R. Balmforth, et. al.. (2026). Cholera Toxin-Mediated Targeting of Botulinum Neurotoxin Activity to Pain-Associated Sensory Neurons. Toxins. 18, 174;
59. Charlotte Leese, Claire Christmas, Judit Mészáros, Stephanie Ward, Maria Maiaru, et. al.. (2023). New botulinum neurotoxin constructs for treatment of chronic pain. Life Sci. Alliance. 6, e202201631;
60. Maria Maiarù, Charlotte Leese, Silvia Silva-Hucha, Sofia Fontana-Giusti, Luke Tait, et. al.. (2024). Substance P-Botulinum Mediates Long-term Silencing of Pain Pathways that can be Re-instated with a Second Injection of the Construct in Mice. The Journal of Pain. 25, 104466;
61. Cindy Périer, Vincent Martin, Sylvie Cornet, Christine Favre‐Guilmard, Marie‐Noelle Rocher, et. al.. (2021). Recombinant botulinum neurotoxin serotype A1 in vivo characterization. Pharmacology Res &amp; Perspec. 9;
62. Yan Wu, Xiao Long, Nanze Yu, Jin Chen, Jianyun Lu, et. al.. (2026). Therapeutic Efficacy and Safety of Recombinant Botulinum Toxin Type A for Moderate to Severe Glabellar Lines: A Randomized, Controlled, Double-blind, Phase III Trial in Chinese Adults. Aesthetic Surgery Journal. 46, 672-679;
63. Nicole J. Yang, Jörg Isensee, Dylan V. Neel, Andreza U. Quadros, Han-Xiong Bear Zhang, et. al.. (2022). Anthrax toxins regulate pain signaling and can deliver molecular cargoes into ANTXR2+ DRG sensory neurons. Nat Neurosci. 25, 168-179;
64. Juliette Duchesne de Lamotte, Anselme Perrier, Cécile Martinat, Camille Nicoleau. (2021). Emerging Opportunities in Human Pluripotent Stem-Cells Based Assays to Explore the Diversity of Botulinum Neurotoxins as Future Therapeutics. IJMS. 22, 7524;
65. Charles Joussain, Olivier Le Coz, Andrey Pichugin, Peggy Marconi, Filip Lim, et. al.. (2019). Botulinum Neurotoxin Light Chains Expressed by Defective Herpes Simplex Virus Type-1 Vectors Cleave SNARE Proteins and Inhibit CGRP Release in Rat Sensory Neurons. Toxins. 11, 123;
66. Matthieu Le Hars, Charles Joussain, Teddy Jégu, Alberto L. Epstein. (2025). Non-replicative herpes simplex virus genomic and amplicon vectors for gene therapy - an update. Gene Ther. 32, 173-183.