Часть 1, историческая

Эволюция вакцин

С началом XX века, благодаря достижениям медицины, и в первую очередь вакцинации, люди смогли остановить одну за другой многие губительные эпидемии, которые регулярно опустошали большую часть городов. Наиболее известен пример эпидемии оспы (см. врезку), от которой хотя и не было лекарства в то время, но уже была подмечена одна закономерность: человек, переболевший даже самой легкой формой оспы, на всю жизнь становился к ней невосприимчивым. В Индокитае и даже в Африке уже в VIII–X веке врачи и шаманы знали это и и для предотвращения болезни втирали в кожу или слизистую носа гной или растёртые корочки пустул (волдырей) больного. Однако такой способ был весьма рискованным — нередкими были и трагические исходы, когда у привитого развивалась тяжелая форма болезни. Поэтому на прививку решались немногие.

История вакцин начинается с имени английского врача Эдварда Дженнера (1749–1823), который высказал предположение о родстве коровьей и человеческой оспы [1]. В те времена было замечено, что доярки, заразившиеся коровьей оспой, получали пожизненную защиту от оспы человека. 14 мая 1796 года Дженнер в присутствии врачей привил коровью оспу здоровому восьмилетнему мальчику: сделал два небольших надреза на его руке и внес в ранки экстракт оспенных пустул. Вскоре у мальчика появились симптомы легкой (коровьей) оспы, а через 10 дней он был уже совершенно здоров. Когда же через месяц Дженнер заразил мальчика человеческой оспой, он оказался к ней невосприимчивым! Спустя несколько месяцев введение натуральной оспы повторили, а через 5 лет — еще раз. Результат остался все тем же: мальчик был невосприимчивым к этой болезни .

Идеи Дженнера почти через 100 лет развил великий французский иммунолог Луи Пастер, который доказал, что искусственно вводя в кровь ослабленные инфекционные агенты, можно вызвать формирование иммунитета у животных и человека. С именем Пастера связаны первые вакцины — от бешенства у человека; от холеры, сибирской язвы и краснухи у животных. Именно он ввел сам термин «вакцина» (от латинского vacca — корова); при нем вакцины стали вводить не с помощью надрезов кожи, а шприцами. Именно он после ряда публичных опытов убедил мир в том, что вакцинация — это единственный способ уберечься от многих страшных болезней. Его опыт быстро распространился по всему миру, — так, русский ученый Владимир Хавкин, работая в Индии, в 1896 году организовал лабораторию, в которой создал первую в мире противочумную вакцину (рис. 1).

С развитием микробиологии и появлением молекулярной биологии ученые доказали, что иммунной системе, чтобы выработать стратегию обороны, не обязательно встречаться с живым, цельным микробом: наша система защиты способна распознавать определенные фрагменты возбудителя — антигены (обычно имеющие белковую или полисахаридную природу). Роль антител, выполняющих такое распознавание, — «подсветить» микроба и сделать его «видимым» для клеток иммунной системы, которые уничтожают инфекцию (рис. 2).

Иммунитет можно стимулировать введением не только природных антигенов, полученных из инактивированных возбудителей болезни, но и синтезируя эти антигены искусственно. Так появились рекомбинантные вакцины (когда антиген синтезируют биотехнологически) — более безопасные и стабильные. Первая в мире рекомбинантная вакцина — Энджерикс В (ENGERIX-B), выпущенная в 1981 г., — направлена на гепатит В. В ней содержится поверхностный белок вируса гепатита (HBsAg), искусственно наработанный в дрожжах с помощью методов генетической инженерии. В отличие от традиционных вакцин (искусственно ослабленные бактерии и вирусы), их рекомбинантные аналоги принципиально не могут вызывать болезней, против которых формируют иммунитет, поскольку они никогда не были составной частью живого возбудителя. Это сделало вакцинацию еще менее опасной. На сегодняшний день существует более 100 различных вакцин, которые защищают от сорока с лишним инфекций, вызываемых бактериями и вирусами.

С течением времени были созданы защитные вакцины против многих болезней человека и животных. Размеры эпидемий стремительно сокращались, а за счет массовой вакцинации в детском возрасте выживать стали практически все дети. Развитие медицины и здравоохранения вызвало невиданный рост популяции людей: в начале XX века на Земле жило около 1–1.5 млрд. человек, в конце — уже более 6 млрд. Это единственное столетие, за время которого численность вида Homo sapiens увеличилась более чем в 5 раз. В природе в подобных плотных популяциях очень высока вероятность возникновения эпидемий — по сути, инфекционные болезни служат естественными ограничителями роста популяций. Но человек за счет технологической революции смог обойти этот ранее безотказный природный регулятор.

Вакцины: за и против

Несмотря на грандиозные победы над инфекциями, не стоит забывать — медицина имеет дело не с популяциями вообще, а с конкретными людьми. Как правило, все стратегии лечения имеют длинный список условий, при которых эффект будет максимальным в большинстве случаев. Но из любой статистической закономерности есть исключения, и в некоторых случаях доктор может не учесть скрытых противопоказаний для лечения. Кроме того, сами пациенты часто не придерживаются предписанных им правил лечения. Это приводит к тому, что любое лекарство может стать ядом, и вакцины не являются исключением.

Более чем столетняя практика вакцинации вложила в руки медиков огромную статистику, которая помогает определить оптимальный способ вакцинирования. Наблюдая за динамикой заболеваний и собирая данные о побочных эффектах вакцин, ВОЗ и другие организации «видят» ограничения и эффективность тех или иных вакцин, что позволяет разрабатывать новые и улучшать старые вакцины, учитывая весь негативный опыт. Если у привитых вдруг обнаруживается необъяснимая реакция, то эта вакцина немедленно убирается из оборота, и чаще всего ее заменяют вакциной другой компании. Поэтому контроль качества вакцин — это кровный интерес фармкомпаний-производителей и их конкурентов, которые не дадут замолчать факты. Кроме того, ВОЗ ведет свой мониторинг последствий прививок во всех странах в течение многих десятков лет, и тут уже статистика отлично работает и дает действительно достоверные результаты о том, что с введением прививок та или иная страшная болезнь отступает в масштабе всего мира. Никаких ужасных побочных эффектов от вакцин нет: подавляющее большинство таких историй на поверку оказываются газетными утками. Например, одним из наиболее громких случаев обмана оказалась известная история про мифическую связь вакцин и аутизма у детей [4].

Данные о негативных эффектах вакцин постоянно анализируются профессионалами, и на основе их рекомендаций производители вносят коррективы, выпуская новые поколения вакцин. К сожалению, анализом доступной информации балуются также и дилетанты, причем зачастую занимающие опасно высокие посты в структуре здравоохранения. Их намного больше, чем настоящих экспертов, а интернет дает равные шансы быть услышанными всем. Оценки дилетантов всегда намного категоричнее, понятней и красочней; и кричат они громче и чаще, чем те, кто и вправду разбирается в сложнейшей и неоднозначной науке вакцинологии. Поэтому именно дилетантов особенно охотно читают и цитируют люди, далекие от науки, — а таких, естественно, большинство.

Одним из горьких и опасных проявлений тотального дилетантизма стало печально известное движение против вакцин (см. врезку). Это величайший нонсенс нашего времени — в обществе, численность которого удерживается от эпидемий вакцинами, возник вопрос — зачем нужны вакцины?

Часть 2, практическая (вопросы и ответы)

Общие вопросы

Вопрос 1. Что более вероятно: получить осложнения или заболеть? Моему ребенку год, я отказалась от прививок, но теперь панически боюсь выводить ребенка в люди. Какой-то тупик!

Это и есть тупик. В целом перспективы далеки от радужных — ведь все эти болезни, от которых вы сделали выбор не защищать своего ребенка, действительно очень опасные. Дифтерия или столбняк часто приводят к смерти — даже при применении самых современных методов лечения умирает 5-20% при дифтерии и до 30–50% заболевших столбняком; ребенок, перенесший полиомиелит, запросто становится инвалидом; инфекционный паротит (свинка) у мальчиков может привести к бесплодию в будущем; краснуха во время беременности вызывает несовместимые с жизнью пороки развития плода. Если вы не привиты и вдруг заразились этими болезнями — возможность реабилитации будет зависеть от того, насколько своевременно и грамотно вы получите лечение, насколько конкретная болезнь излечима, насколько устойчив организм больного и т.п. Иногда реабилитация невозможна.

Велик ли риск заразиться этими болезнями? Для человека, отказавшегося от вакцинации, это, по большому счету, не важно: в каждом конкретном случае исход всегда один и тот же — человек либо заболел, либо нет. Даже если шанс заразиться был один к миллиону, тому единственному, кто заболел, не будет от этого легче. Кроме того, в невакцинированной популяции структура заболеваемости будет абсолютно другая, чем для вакцинированных обществ.

Если вы заразитесь без вакцинации, болезнь будет протекать с всевозможными осложнениями. Если же вы вакцинированы (при условии качественной вакцины, хорошего врача и отсутствия противопоказаний к прививкам), вы или не заразитесь в будущем, или болезнь сравнительно быстро закончится без осложнений.

Как правило, серьезные побочные эффекты вакцин в основном связаны либо с индивидуальными особенностями ребенка, либо с проблемами со здоровьем, которые ваш врач не заметил. Поэтому самое важное условие вашей безопасности — грамотный врач, а не отказ от прививок.

Вопрос 2. Какие прививки должны быть обязательно, а от каких можно отказаться?

На сегодняшний день существует более 100 различных вакцин. Те, от которых можно отказаться, за вас уже вычеркнули из этого списка медики — вы же никогда не слышали про прививки от желтой лихорадки, которая обязательна для младенцев в Южной Африке, или от гепатита А (страны Южной Америки и юг Европы). Российский календарь обязательных профилактических прививок достаточно плотный (табл. 1), но из него уже и так удалено все лишнее.

Кроме того, первые прививки рассчитываются с учетом места рождения младенца — полио-вакцину новорожденным дают сразу после рождения в странах Африки и Азии, тогда как в Европе и обеих Америках — только на 4–6 месяц, потому что риск заразится полиомиелитом в холодных широтах не такой высокий, как в Африке. Даже наши бывшие республики различаются: сравните Украину или Россию с Таджикистаном и Туркменистаном (табл. 2).

Вопрос 3. В чем выгода прививать новорожденных? А не детей, допустим, с 1 года?

Младенцам делают только самые необходимые прививки — от тех болезней, которые им реально угрожают. От той же кори их прививают после года, потому что с молоком матери они получают необходимую защиту (если мать болела ранее). Чем раньше сделать прививку, тем меньше шансов, что ребенок заболеет.

Например, наших детей сразу после рождения прививают от туберкулеза. Дело в том, что младенцу заразиться не так уж сложно — больные лёгочными формами туберкулёза обычно не обращают внимания на симптомы начальной стадии болезни (покашливание, усталость). Такие люди живут рядом с нами, ходят на работу, сидят в очереди в поликлинику или даже работают в больницах. У заразившихся младенцев болезнь переходит в активную форму и прогрессирует намного быстрее, чем у взрослых. Кроме того, если противотуберкулёзную вакцинацию отложить, скажем, до года, это будет большей нагрузкой для малыша в будущем. Для формирования противотуберкулёзной защиты нужно около двух месяцев, и в это время желательно, чтобы иммунитет «отвлекался» по минимуму, а у годовалого ребенка он естественным образом занят знакомством с огромным количеством аллергенов, вирусов и бактерий из окружающего мира [5].

В США самая первая прививка — от гепатита B. Я проконсультировался с врачом-педиатром из детской больницы в Далласе, — почему? Вот его ответ: до 6 месяцев, пока иммунитет младенца не заработает на полную мощность, надо делать только абсолютно необходимые прививки от болезней, которые младенцы могут подхватить в процессе родов. В Америке (так же как и у нас) это гепатит В: он исключительно заразен, и ни одна мать не может быть уверена, что она в данный момент не носитель вируса (заразившись им, например, за неделю до родов, у стоматолога, гинеколога - да хоть в супермаркете, поранившись об осколок на прилавке). Ведь вероятность заразиться гепатитом от матери, если она больна — почти стопроцентная; очень высока вероятность передать младенцу вирус с грудным молоком. А при заболевании в возрасте до 1 года практически 100% больных становятся хроническими носителями вируса на всю жизнь. Таким образом, вакцинация защищает тех малышей, которые родились от матерей-носительниц вируса гепатита В — знают об этом сами роженицы или нет. Только тотальная вакцинация новорожденных в США изгнала гепатит В из родильных домов. Теперь эта практика распространена во многих странах мира (рис. 4).

У нас прививка от гепатита В делается сразу после рождения только детям группы риска — когда вероятность их контакта с больными высока. В остальных случаях первая прививка делается в 4 месяца.

Остальные прививки — от реже встречающихся или не столь смертоносных болезней — делают позже, когда ребенок подрастет и окрепнет (с 6 месяцев и далее).

Вопрос 4. Насколько критично делать прививки в садике среди привитых детей?

А откуда вы знаете, что все дети в садике привиты? Только прививка вашего ребенка позволит не волноваться о том, с кем из одной кружки он попил. А при наличии медицинских противопоказаний к проведению вакцинации в конкретно установленные календарем прививок сроки родителям необходимо обратиться за квалифицированной помощью к педиатру, врачу-иммунологу или в центры специфической иммунопрофилактики, где для ребёнка будет выработан индивидуальный план прививок.

Вопрос 5. В США родителей информируют о возможности постпрививочных осложнений, и для проведения вакцинации их детей с родителей берется согласие. Насколько законны последние решения в России о проведении прививок без согласия родителей?

В США это делают скороговоркой и часто только если специально спросишь, а сам рассказ напоминает зачитывание прав арестованному. А вот справку о прививках в США надо предоставлять при поступлении в нормальный детский сад, школу и спортклуб, — по сути, вы и ваш ребенок будете иметь очень много проблем без прививок.

В России прививки без согласия матери не проводят даже в родильном доме, и, конечно, в случае отказа от выполнения вакцинации мать или законный представитель ребенка просто пишет официальный отказ. И, в отличие от США, в России права непривитого ребенка никак не ограничиваются; он имеет право посещать все дошкольные и школьные учреждения страны.

Кроме того, пока что по поводу обязательной вакцинации детей, о которой говорил Главный государственный санитарный врач России Геннадий Онищенко, больше никакой информации от практикующих врачей и не поступало: Госдума этот проект не поддержала.

Вопрос 6. Прививки защищают от наступления болезни на 100% или просто облегчают ее протекание?

Никто — даже страховой полис — не даст вам стопроцентных гарантий. Но грамотно сделанная прививка либо позволит человеку не заразиться, либо болезнь пролетит легко и без осложнений.

Например, вот что написано в сопроводительных документах к вакцине против ротавирусной инфекции (Rotashield): «результаты клинических исследований свидетельствуют, что вакцина снижает риск заражения в 2 раза; вероятность тяжелых случаев на 80%; вероятность дегидратации на 100%».

Об эффективности вакцин в глобальном масштабе — см. рис. 8.

Вопрос 7. Правда ли, что прививки подрывают иммунитет?

Нет. При всей странности этих слов, мы очень мало знаем об иммунитете. Поэтому мы до сих пор вакцинируем только самым примитивным образом — имитируя натуральное заражение безвредной подделкой, которую ваш иммунитет примет за оригинал.

Прививки с точки зрения иммунитета — это вполне обычная болезнь, которую он лечит теми же способами, которые использует и против реальных болезней. Раздражители тренируют и укрепляют иммунитет, подобно тому, как силовые упражнения укрепляют мускулатуру, — а в стерильных условиях иммунитет чахнет. Например, длительное использование антибактериального мыла (с триклозаном) вызывает развитие аллергий [6]. Иммунитету постоянно надо с чем-то сражаться, иначе он может начать атаковать совсем не то, что нужно, — и начнется то, что называют аллергией. То есть, и болезни (в разумных рамках), и вакцинация тренируют и укрепляют иммунитет. В частности, детям совершенно необходимо познавать мир «без посредников», — и не стоит пугаться, что они тянут в рот немытые игрушки или трогают землю руками, потому что в разумных пределах это позволит иммунитету «настроиться» на окружающий мир. Хотя, конечно, все хорошо в меру — руки перед едой лучше помыть, но используйте для этого самое обычное мыло.

Вопрос 8. Что происходит с вакциной при неправильном хранении? Она просто становится неэффективной или же опасной? Почему?

Все портится. На любой вакцине указан срок и условия хранения. Эти сроки рассчитываются при проектировании и тестировании всех вакцин. Если их не соблюдать — ни один производитель не возьмет на себя ответственность за последствия. Не забывайте, что вакцины вводятся шприцем, минуя все защитные покровы, и поэтому они должны соответствовать всем нормам качества; иначе они могут стать просто-напросто смертельно опасными.

Правила транспортировки и хранения вакцин очень жестко соблюдаются во всех странах: за температурой в холодильниках несколько раз в день следят врачи, результаты заносятся в специальный журнал, который проверяют комиссии вышестоящих организаций и санэпидемслужб.

Вопрос 9. Можно ли определить, глядя на ампулу, что вакцина неправильно хранилась?

Нет. Единственный выход, позволяющий избежать переживаний по поводу хранения вакцин, — это прививаться в прививочных кабинетах или в иммунологических центрах, где условия транспортировки, а также сроки и условия хранения выполняются согласно требованиям медицинской документации.

Вопрос 10. Какие консерванты есть в вакцинах? Или никаких, и там любая гадость может завестись?

Чтобы вакцины не портились, в них и сегодня добавляют стабилизаторы и консерванты. Это могут быть: гетерологичные белки (яичный белок, бычий сывороточный альбумин), мертиолят, формальдегид, гидроокись алюминия, фенол. Большинство этих веществ токсично в высоких концентрациях, поэтому безвредность вакцин исследуют особо тщательно. Обычно в вакцинах используются количества консервантов, на три-четыре порядка (в 1000–10000 раз) меньше токсичной дозы [7].

Кроме того, если есть хотя бы намек на их негативное влияние, консерванты заменяют на другие. Например, в прошлом веке было высказано предположение о негативном действии одного из консервантов — тимеросала. Говорили, что в определенных случаях он может спровоцировать развитие аутизма у привитых детей. И хотя специальные исследования так и не доказали его токсичности (он быстро разрушается и выводится из организма), из соображений безопасности его перестали использовать в следующих поколениях большинства вакцин. Кстати, недавно оказалось, что вся история с развитием аутизма у детей из-за прививок была сфабрикована [4].

Кстати, как ни странно, существование многих мифов о вредных консервантах поддерживается самими производителями вакцин (так же, как и существование компьютерных вирусов может быть выгодно разработчикам программного обеспечения). Вакцины — очень доходный бизнес, и конкуренция здесь весьма агрессивна. Стоит появиться очередному мифу об опасности одного из консервантов, как тут же кто-нибудь из производителей заменяет этот компонент аналогом либо находит путь производить вакцину вовсе без консервантов, о чем немедленно заявляет во всеуслышание. Отсутствие того или иного компонента — на самом деле, безопасного в применяемых концентрациях — используется производителем как мощный рекламный ход. Обыватель же, слыша, что данная вакцина лучше всех прочих тем, что не содержит такой-то консервант, делает вывод, что этот компонент опасен для здоровья. Тут же начинается ретроспективный анализ здоровья привитых старыми вакцинами со злополучным консервантом, и, конечно же, находится немало пострадавших.

Вопрос 11. Прокомментируйте тезис: «Прививки в первую очередь защищают не отдельного человека, а популяцию».

Этот тезис не верный. Прививки в первую очередь защищают именно отдельного человека. Если отменить прививки — популяция уменьшится, но значительно оздоровится. Однако оздоровление было бы вызвано вымиранием «слабых» особей, которых среди людей большинство.

Прививки в первую очередь защищают отдельного человека — они создают иммунитет, который противостоит конкретной болезни, даже если человек ослаблен и в реальных условиях, скорее всего, заболел бы. Защита всей популяции — это уже вторичный эффект: если все люди в популяции привиты, болезни негде размножаться, и она постепенно исчезает. Классический пример оспы служит лучшей иллюстрацией. (Кстати, появились сообщения, что последние лабораторные образцы вируса оспы в ближайшее время будут уничтожены.)

С биологической точки зрения, как только убирается защитный барьер в виде вакцин, природные силы начинают «зачищать» разросшуюся популяцию от излишков. Например, перебои в проведении детской вакцинации после развала СССР в Таджикистане привели весной 2010 года к эпидемии полиомиелита среди детей, чего на просторах СССР не было уже давно! А если учесть, что вялый паралич был диагностирован у более чем 400 таджикских детей (а он возникает менее чем у 1% заболевших), несложно подсчитать, какое количество детей были «отмечены природными силами как лишние».

Вопрос 12. Кому выгодно, чтобы людей, сделавших прививки, было как можно больше?

Ответ не столь очевиден, как кажется.

В первую очередь, прибыли получают фармкомпании, выпускающие вакцины. Однако прежде чем считать их доходы, надо вспомнить, сколько они тратят на разработку и испытание вакцин, — обычно это миллиарды долларов и годы кропотливого труда сотен высокооплачиваемых специалистов. И испытания нередко заканчиваются неудачно: две разработанные прививки от СПИДа в ходе испытаний были признаны неэффективными [9], и по сути деньги, потраченные на их разработку, сгорели. Кроме того, на рынке вакцин идет очень сильная конкуренция — любые осложнения у пациентов могут привести к замене вакцины аналогом фирмы-конкурента, и тогда производитель имеет все шансы стать банкротом.

Вторая группа заинтересованных — это государство в целом и руководства компаний. Всем известна тривиальная вещь — чем меньше люди болеют, тем больше они работают и больше прибыли приносят предприятию. Поэтому управляющие крупными компаниями кровно заинтересованы в здоровье рабочей силы — это часто выражается в бесплатной вакцинации служащих, — например, в госпиталях или в армии. Стóит в этом же разделе упомянуть о лоббистах, а также стандартных теневых схемах: получить госзаказ на поставку вакцин — это огромные прибыли, и поэтому фирмы используют все доступные способы. От полного беспредела спасает то, что госзаказ получает только один, а «обиженные» зорко следят за возможными ошибками, чтобы в случае провала занять эту нишу самим. Тут конкуренция и алчность играют скорее на пользу потребителю, чем наоборот.

Третья группа заинтересованных в вакцинах — это фермеры. Болезни — бич не только человека, но и домашних животных, которых содержат для производства молока, мяса, шерсти и т.п. Сибирская язва, ящур, коровья оспа — это примеры болезней, способных обанкротить любого фермера. Прививки скота позволяют противостоять эпидемиям. Стоит помнить, что изначально прививки были испытаны именно на крупном рогатом скоте, и только потом их начали делать людям. Сегодня прививки скоту — это эффективный способ сохранить стадá и получить прибыль.

Тому, что есть и четвертый тип заинтересованных — мы сами — посвящена вся эта статья. Нам вакцинация не приносит прямых денежных доходов, но дает защиту от многих болезней, о которых мы уже и забыли. А это дает возможность зарабатывать деньги и заниматься любимыми делами без перерывов на больничный.

Вопрос 13. Проводились ли проверки влияния прививок на наследственность (генетическое воздействие на организм)?

Хотя я более десяти лет занимаюсь генетикой, у меня нет даже гипотетических вариантов, как вакцина может нарушить генетическую целостность организма. Могут ли вакцины повлиять на наших детей? Могу вас успокоить — я не видел ни одного обоснованного сообщения о таких случаях.

Наша наследственная информация заложена в половых клетках (сперматозоиды и яйцеклетки), которые с рождения отделены от остального организма рядом барьеров, которые очень не просто преодолеть. Как было сказано выше, вакцины аналогичны обычным болезням — они взаимодействуют с иммунитетом, и в этот процесс половые клетки не вовлечены никоим образом, иначе любой грипп ставил бы крест на планировании семьи.

От болезней, которые могут влиять на оплодотворение — как правило, это болезни мочеполовых путей и некоторые виды рака — увы, вакцин нет. Изредка к бесплодию могут приводить осложнения таких заболеваний, как свинка, грипп, гонорея, тиф. Однако надо напомнить: осложнения от болезней такого плана могут появиться, если организм ослаблен и болезнь не лечится — тогда у инфекции есть время окрепнуть и преодолеть любые барьеры организма. Разумная профилактика и постельный режим помогут обойти большинство осложнений.

В целом, более чем столетняя история применения прививок так и не выявила никакой связи между вакцинацией и проблемами у будущих детей, а такая проверка временем является самой независимой и объективной. Во всем мире менялись правящие партии и лидеры, но никто из них не смог обвинить предшественников в замалчивании каких-либо фактов влияния вакцин на наследственность (как это случалось в медицине не раз — вспомните исследования сифилиса на неграх в Таскиги (США) или секретные ядерные учения на Тоцком полигоне в СССР).

Вопрос 14. Составьте классификацию существующих прививок в координатах «польза/опасность». Под пользой я имею в виду защиту от какого-либо серьёзного заболевания, угрожающего жизни, а под опасностью — осложнения от прививки, опять-таки угрожающие. Например, в этих координатах прививку от гриппа я считаю полностью бесполезной.

Это уже сделали врачи, рассчитав, когда и какие прививки следует делать. Вакцинация от самых опасных заболеваний для младенца — гепатита В и туберкулеза — делается сразу после рождения (табл. 1). Остальные прививки проводятся по схемам, именно что учитывающим вероятность заражения в данном регионе мира. Это типичная задача по управлению — у вас есть ограниченное время и энное количество прививок, между которыми нужно оставлять адаптационный период по нескольку месяцев. Этот ребус рассчитывали специалисты всего мира, основываясь более чем на столетнем опыте. Про опасность осложнений мы ответили выше (вопрос 1).

Грипп — не очень опасное заболевание, если вы молоды, здоровы и при первых его признаках легли в постель с горячим чаем и детективным романом, а к активной жизни вернулись только после выздоровления. В реальной жизни это часто не так. Активная жизнь с инфекцией может вызвать осложнения — в случае, если вирус попадает со слизистой дыхательных путей во внутренние органы. Кроме того, пожилые или ослабленные люди переносят грипп гораздо хуже. Кстати, от «обычного» гриппа (главным образом – от вызванных им осложнений)каждый год умирает много людей [10, 11], а в отдельных случаях он может вызывать эпидемии или даже пандемии [12].

Чтобы избежать этих проблем, изобрели вакцину против гриппа. О том, как ее разрабатывают и применяют, можно узнать в статье «Прививка от гриппа: мнение экспертов» [13].

Кстати, я прививку от гриппа делаю каждый год, и ежегодные эпидемии меня не затрагивают, хоть я постоянно работаю в госпитале.

Грипп

Вопрос 15. Говорят, что прививки от гриппа делают на основе прошлых вирусов, и в новом сезоне они уже не эффективны, потому что вирусы меняются. Так ли это?

Это не так. Каждый год, исходя из текущей статистики, Всемирная организация здравоохранения делает прогноз на следующий сезон гриппа. Для России и Украины такой прогноз составляется весной на следующую зиму. За основу принимается статистика заболеваний в Азии, Австралии и Южной Америке, куда на лето уходят наши эпидемии. Ведь наша Земля очень маленькая, а сами вирусы никуда не исчезают — они расходятся, как круги на воде, порождая новые вспышки в других городах и странах. На рисунке 6 в масштабе всего мира видно, куда уходит детство эпидемия прошлой зимы из вашего города.

Вакцину для будущей эпидемии в Северном полушарии делают комбинированную — против трех наиболее часто встречавшихся в этом сезоне в Южном полушарии штаммов вирусов. Обязательное условие: комплексная вакцина должна быть эффективной против двух штаммов А и одного штамма В вируса гриппа.

Вопрос 16. Последние 5–6 лет активно внедряют грипповую вакцину. Произошли ли изменения в количестве заболевающих гриппом?

Среди здоровых взрослых людей вакцина может снизить заболеваемость гриппом на 70–90%. Среди пожилых людей вакцинация уменьшает количество осложнений на 60% и случаев смерти — на 80%. ВОЗ рекомендует ежегодную вакцинацию для следующих групп населения (в порядке убывания значимости):

• жители домов престарелых и домов инвалидов;
• пожилые люди;
• люди с хроническими болезнями;
• беременные женщины, работники здравоохранения, люди, занимающие ответственные посты, а также дети в возрасте от шести месяцев до двух лет.

Вакцинация от гриппа наиболее эффективна в тех случаях, когда циркулирующие вирусы в значительной мере соответствуют вирусам вакцины. ВОЗ ежегодно рекомендует состав вакцины, нацеленный на три самых характерных из циркулирующих штаммов [11].

Ответить на вопрос об эффективности вакцин против гриппа довольно сложно, поскольку грипп — это, строго говоря, целая группа заболеваний, вызываемых близкородственными вирусами гриппа, и критерии диагноза различаются в разных странах. Кроме того, заболеваемость оценивают по отчетности больниц и поликлиник, а эта цифра может сильно расходиться с действительностью. Подробнее этот вопрос разобран в блоге uborshizzza.

Роль вакцин от гриппа в здоровье населения можно проиллюстрировать данными, полученными в Японии [14]. Вакцинация против гриппа была обязательной для японских школьников (представляющих основные «ворота» для вируса в семью) с середины 1970-х по конец 1980-х гг. (в это время охват вакцинацией был 50–85%). Однако, в 1987 г. обязательную вакцинацию отменили, и охват прививками резко снизился (число использованных доз сократилось вдвое) (рис. 7).

Начиная с 1993–1994 гг., смертность детей в возрасте до четырех лет существенно увеличилась, — особенно в зимний период. Подробный анализ структуры заболеваемости позволил связать эти смерти с отказом от вакцинации. В 2003 году охват детей вакцинацией стали повторно увеличивать; кроме того, с 2001 года была принята специальная программа вакцинации пожилых. Показатели детской смертности начали снижаться и вскоре сравнялись с таковыми до отказа от прививок [14].

Вакцины изменили мировую статистику основных болезней — распространение многих из них резко снизилось после введения вакцин (рис. 8), а самые страшные — оспа и чума — полностью искоренены. Особый случай представляет свинка, эффективность вакцины от которой различается в зависимости от региона, что можно объяснить отличиями возбудителей на разных континентах. Так, вакцинирование в составе MMR-вакцины эффективно защищает от свинки жителей Евразии, Ближнего Востока и Африки, чуть хуже — Северной и Южной Америки и совсем не действует в Юго-Восточной Азии и Тихоокеанском регионе (рис. 8).

Гемофильная инфекция

Вопрос 17. Как работает вакцина от гемофильной инфекции, которой прививают часто болеющих детей? Ведь если они уже болеют и инфекция в них есть — должны быть и антитела. Но дети все равно продолжают болеть. А если им сделать прививку, то болеть начинают меньше — почему, если прививка вызывает выработку тех же антител, что и болезнь?

Гемофильная бактерия (Haemophilus influenzae тип b (Hib или ХИБ)) обладает особой защитной капсулой, делающей эту бактерию «невидимой» для иммунных клеток ребенка, что препятствует формированию эффективного и долгосрочного иммунитета к ней [15, 16]. Это объясняется спецификой нашего иммунитета: бактерия ХИБ покрыта защитной капсулой из особого полисахарида, молекула которого слишком проста, чтобы на нее могли реагировать Т-лимфоциты ребенка — одна из важных составляющих иммунитета, которая включается позже (она формируется во время роста ребенка в тимусной железе, которая потом исчезает). По этой причине формирование иммунитета происходит «вполсилы», что приводит к выработке недостаточных для защиты концентраций антител у детей до 5 лет.

Чтобы это исправить, разработана вакцина-«подсказка», активирующая иммунитет с помощью искусственно созданных молекул, напоминающих оболочку ХИБ. Такая вакцина называется конъюгированной — в ней антигенные элементы полисахарида ХИБ искусственно слиты с белком-носителем, который представляет антиген намного более эффективно. В результате такой комплекс узнается детскими В-лимфоцитами как полноценный антиген, и это вызывает формирование иммунитета. Прививка не просто имитирует болезнь — она искусственным путем помогает иммунитету вырабатывать ответ, подсказывая путь для узнавания возбудителя. Это позволяет младенцам безопасно дорасти до того момента, когда их тело уже само сможет справиться с инфекцией: известно, что носителями бактерии являются до 40% детей в возрасте до 5 лет и только около 5% взрослых [15, 16].

Краснуха

Вопрос 18. Зачем делать прививку от краснухи, если она протекает в детстве намного легче? А девочек, кто не переболел в детстве, вакцинировать, допустим, в 15 лет.

Краснуха очень опасна для беременных первого триместра — она может нарушить развитие эмбриона. Если отменить вакцинацию, то кто-то переболеет в детстве, а кто-то нет. К моменту зачатия установить это, как правило, невозможно — люди меняют места работы и жительства, меняют фамилии, теряют документы, и из 1000 женщин, уверенных в своем иммунитете, минимум 250 ошибется (помните сериал «Доктор Хаус» — главное кредо героя было «все врут»).

Когда же начнется беременность, и не дай бог, будущая мать заразится краснухой, — времени определить это у нее не будет, а последствия могут стать фатальными — краснуха вызывает тяжелые пороки у новорожденных. Беременной женщине тяжело понимать сигналы своего тела и почувствовать, что она заразилась, будущая мама не сможет до появления первых симптомов, а это 15–24 дней (инкубационный период). После этого день-два уйдут на поиски и сборы к доктору, потом обследование, а вирус краснухи все это время будет атаковать беззащитный эмбрион. Кроме того, у взрослых краснуха может протекать в скрытой форме, незаметно — тогда никакого лечения вообще не последует.

Можно ли от этого застраховаться? Да. Массовая вакцинация позволят прервать циркуляцию вируса в популяции и существенно снизить риск заражения беременных женщин — это и есть главная причина. То есть, прививая детей, мы страхуем половозрелых женщин от трагедии. Например, с момента введения вакцинации от краснухи в США (1969 г.) частота ее появления резко упала (см. рисунок 8), и с 90-х годов прошлого века ее обнаруживают в основном у эмигрантов из стран, где на то время вакцинация не проводилась, — например, в странах Карибского бассейна и Южной Америки, России или Африки (рисунок 9) [17].

А ревакцинацию девочкам обычно делают в 13 лет.

Ротавирус

Вопрос 19. Когда в РФ будет вакцина от ротавирусной инфекции?

5 июня 2009 года ВОЗ порекомендовала включить вакцинацию против ротавирусной инфекции («кишечный грипп») во все национальные календари иммунизации. Медики свой вердикт вынесли, но они не могут заставлять — они просто рекомендуют. Прислушаться к этому или нет — забота властей вашей страны. В таблице 3 перечислены страны, которые уже ввели ротавирусную вакцину.

АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина)

Вопрос 20. Почему раньше рекомендовали интервалы между прививками АКДС 45 дней, потом сократили до 30 дней, а сейчас уже разрешают вообще минимальный интервал не соблюдать? Такое метание не добавляем авторитета медикам.

АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина — состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле гидроксида алюминия. Последовательно вводят 4 прививки (табл. 1).

Во времена внедрения этой прививки врачи выставили максимальный интервал для перестраховки. Когда же накопились статистические данные, и никаких неожиданных противопоказаний не обнаружилось, интервал сократили до минимума, чтобы не растягивать серию без нужды. Так что «метание» — это показатель того, что за действием вакцины постоянно наблюдают врачи, и делают это профессионально, а не просто забывают о вакцине после введения ее в календарь.

Туберкулез

Туберкулез — опасная болезнь, перед которой дети и ослабленные взрослые почти беззащитны. Профилактика туберкулеза — это вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена), приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной бациллы Mycobacterium bovis BCG, которая утратила вирулентность для человека, будучи специально выращенной в искусственной среде. Прививка от туберкулеза представляет собой живые высушенные бактерии вакцинного штамма, ослабленные путем последовательных «пересевов» в течение 13 лет. Прививка от туберкулеза вакциной БЦЖ — проверенное средство защиты от заболевания [18], однако часто она может вызывать ряд осложнений у детей, и поэтому является одной из самых спорных и обсуждаемых вакцин.

Вопрос 21. Насколько ухудшилась ситуация в США после отказа от прививок БЦЖ?

Туберкулез — болезнь бедноты. С ростом благосостояния многие страны перестали использовать поголовную вакцинацию от туберкулеза — за счет профилактических мер туберкулез был оттеснен. Профилактика туберкулеза — это не только вакцинация, но и лечение, и улучшение быта, и отслеживание статистики. Если все три компонента на высоте, как например в США — ситуация может быть стабильной. Если же просто отменить вакцину и ни о чем больше не беспокоиться — ситуация неизбежно ухудшится.

Ситуация в Штатах изменилась к лучшему, но это не связано с отменой прививок — США (и Нидерланды) никогда не использовали вакцину БЦЖ массово. Но прививка от туберкулеза в США до сих пор делается новорожденным или детям из групп риска по туберкулезу. Американский Центр по противодействию и предупреждению заболеваний (Center for Deseases Control and Prevention) рекомендует также проводить вакцинацию против туберкулеза среди новорожденных из стран, где выявлена интенсивная циркуляция микобактерии. А также предупреждает:

Реакция Манту может быть положительной, если вы приехали из страны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом (такие как Латинская Америка, Карибы, Африка, Азия, Восточная Европа и Россия).

То есть, в глазах американского врача любой житель нашего региона уже в группе риска и подлежит с рождения превентивной вакцинации против туберкулеза, что и наблюдается у нас. Значит, любой американский врач сделал бы то же самое, что делают русские врачи.

Вопрос 22. Насколько верны данные о том, что прекращение вакцинации БЦЖ в Японии предшествовало существенному снижению заболеваемости японских детей диабетом II типа?

Прекращение прививания БЦЖ и снижение заболеваемости диабетом 2-го типа у детей — совпадение. Точно так же можно говорить, что снижение диабета у детей — следствие того, что в последние годы японцы стали активно потреблять эрзац-пиво (смесь рисового пива с газированными напитками не облагается в Японии дополнительным акцизом и стоит значительно дешевле).

Статистических данных о разнице между получавшими прививку и непривитыми, а впоследствии заболевшими диабетом, нет. Зная же аккуратность японцев, сомнительно, чтобы они эти слухи не проверяли.

Вопрос 23. Насколько ухудшится ситуация в Республике Беларусь после недавнего отказа от проб Манту?

Следует различать вакцину от туберкулеза (БЦЖ) и реакцию Манту (туберкулин), которая является только индикатором заражения туберкулезом, а собственно иммунитета не создает. Насколько я знаю, в Беларуси реакцию Манту не отменили, но ограничили, и хотят применять только для контроля состояния здоровья у людей из групп риска. Это разумно — аналогичную политику проводят медики США и ряда других стран.

Вопрос 24. Хотелось бы получить комментарий специалиста-иммунолога к статье «Письмо фтизиатра» из книги Г.П. Червонской «Прививки: мифы и реальность». Я сама биолог, но другой специализации, и для меня всё, что в нем написано, звучит достоверно и очень пугающе.

С конца 80-х годов XX века после публичных выступлений и публикаций вирусолога Г.П. Червонской, руководителя центра Естественного родительства Ж.В. Цареградской, гомеопата А. Котока и других, в России стали распространяться сведения о вреде прививок, некоторые из которых, как считается, недостоверны. Они, в частности, сообщают о том, что «негативные последствия вакцинации могут быть опаснее самих инфекций», особенно для грудных детей.

Логично, что в ее книге цитируются только «нужные» статьи, которые и правда написаны пугающе, хотя, на мой взгляд, излишняя детализация «страшилок» придает ей бульварный душок.

Статья развивает стандартный аргумент антипрививочников — сильные побочные эффекты туберкулезной вакцины. Мне это письмо не внушило доверия. А его концовка меня просто напугала:

Суть моих предложений, которые я вношу 20 лет, заключается в том, чтобы проследить за показателями физического развития и здоровья у трёх групп детей:

1. Здоровые новорождённые, не вакцинированные БЦЖ;
2. Здоровые новорождённые, вакцинированные БЦЖ;
3. Вакцинированные БЦЖ дети с проявлениями дисбактериоза — среди них две группы: а) лечение обычными методами; б) лечение обычными методами с добавлением изониазида в дозе 8 мг/кг сутки.

Первое возражение: автор во имя доказательства своей теории хочет ставить опыты не на животных и потом на добровольцах, как обычно, а сразу на детях. Являясь специалистом, он не может не знать, что в случае развития туберкулеза у невакцинированной группы детей болезнь может поломать всю их будущую жизнь. Кроме того, он прекрасно знает, что изониазид (его традиционно используют для лечения туберкулеза у взрослых) не настолько уж безопасное средство. Это абсолютно недопустимо.

Как же можно осуществить эту проверку в реальной жизни? Ведь здесь необходимо наблюдение большого количества пациентов в течение всей жизни. Создается впечатление, что предложение специально сформулировано в невыполнимой форме — тогда есть возможность получить отказ и выставить себя мучеником науки. Это частое явление, и многие непризнанные изгнанники с удовольствием им пользуются [19].

Второе возражение на письмо — его тезисы обоснованы односторонне. Например, его автор уверен что:

...Во-первых, вакцинация БЦЖ никогда не предупреждала и не может предупредить инфицирования МБТ ребенка, если он оказался в контакте с больным туберкулёзом...

Но мы читаем любой другой сайт, например медицинский журнал АВС — и видим, что этот тезис дополняется, получая противоположный смысл:

...БЦЖ-прививка не предотвратит первичного инфицирования – 8 из 10 взрослых рано или поздно станут носителями микобактерий. Но прививка в 70 % случаев защитит привитых от перехода носительства в болезнь; практически на 100 % защищает детей от тяжелых форм болезни...

Такая недоговорка или умышленное игнорирование общеизвестного достаточно для того, чтобы не принимать на веру концепцию, изложенную автором.

Вопросы, на которые «очень не надо» искать ответы в интернете

На следующие вопросы мы не стали отвечать намеренно:

1. Ребенку 3,2 года. Вилочковая железа в пределах верхних граничных пределах. На подбородке гемангиома размером 1×0,5 см. Вопросы: 1) Вилочковая железа может быть обоснованием для временного отказа от прививок? 2) Могут ли повлиять прививки на рост гемангиомы? (В последнее время наблюдаем, что гемангиома уменьшается).
2. При аутоиммунном заболевании (склеродермия) — медотвод от прививок навсегда? Если в семье у старшего ребенка упомянутое заболевание, которое было спровоцировано к «вылезанию» как раз вакцинацией, то: другие дети в семье в группе риска? Им нужно проводить вакцинацию по обычному графику, по индивидуальному? или вовсе медотвод? врачи профильные говорят разное. Если ответите на этот вопрос, буду Вам бесконечно признательна.
3. Делать или не делать прививку ребёнку, если его мама очень тяжело перенесла в своё время БЦЖ и с тех пор не делала никаких прививок? Чем это может грозить?
4. Стоит ли искать индивидуальные шприц-ампулы или из флакона на несколько доз привиться — будет то же самое?
5. Может ли мама определить, глядя на ампулу, что вакцина неправильно хранилась? На некоторых ампулах есть индикаторы, которые меняют цвет при несоблюдении температурного режима. Но ведь не на всех? Или уже на всех?
6. Дайте, пожалуйста, картинку, куда нужно делать прививку 2-х летнему ребенку.

Получить компетентный ответ на такие вопросы в интернете невозможно! Для представления чёткой картины необходима очная консультация педиатра и свежие клинические анализы.

Заключение

И в заключение — реальная история из жизни (последний случай оспы в Москве):

Не болейте!

Литература

1. Эдвард Дженнер и его гениальная догадка. (2001). Privivka.ru;
2. Элементы: «Вакцины: от Дженнера и Пастера до наших дней»;
3. Элементы: «Война с “черной смертью”: от обороны к наступлению»;
4. Воронин Е. (2011). MMR и аутизм;
5. Агеева О. (2010). Очень важная прививка. Портал ABC;
6. Antibacterial soaps: being too clean can make people sick, study suggests. (2010). ScienceDaily;
7. Элементы: «Я прививок не боюсь»;
8. Шапиро Ю.В. Воспоминания о прожитой жизни;
9. Jonathan D Fuchs, Magda E Sobieszczyk, Scott M Hammer, Susan P Buchbinder. (2010). Lessons Drawn From Recent HIV Vaccine Efficacy Trials. JAIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. 55, S128-S131;
10. Уроки свиного гриппа;
11. «Грипп». Бюллетень ВОЗ № 211;
12. Объяснена различная вирулентность вирусов гриппа — возбудителей «испанки»;
13. Задереев Е. (2009). Прививка от гриппа: мнение эксперта. NewsLab;
14. Гольдштейн А.В. (2005). Массовая вакцинация школьников против гриппа и ее влияние на связанную с гриппом смертность среди детей в Японии. Грипп. 3;
15. Вакцинация против ХИБ-инфекции. Privivka.ru;
16. Heath P.T. (1998). Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines: a review of efficacy data. Pediatr. Infect. Dis. J. 9, S117–S122;
17. Unprotected people #20. Congenital rubella syndrome. Отчет по иммунизации;
18. Мац А.Н. В России пока необходима массовая неонатальная БЦЖ-вакцинация и „ревакцинация“ туберкулин-негативных детей;
19. О живой воде, внутреннем огне и медных трубах;
20. Медицинские блоги (спасибо авторам за консультации): dok-zlo, uncle-doc, uborshizzza, steissd;
21. Эпидемиологические и иммунологические блоги (спасибо авторам за консультации): shvarz, tanchik;
22. Блоги авторов статьи: imbg, batch2k;
23. Мировая статистика здравоохранения (тексты и материалы докладов на английском языке). Сайт ВОЗ;
24. Медуницын Н.В. (2000). Государственная система оценки безопасности вакцин. Вакцинация. 2;
25. Реальные истории о заболеваниях, которые можно было бы предотвратить вакцинацией (англ.)..