Стирание границ

Одна из главных особенностей головного мозга человека — это стремление к классификации, разделению объектов на группы и присвоение им названий. Каждое новое явление или событие, каждый новый человек должны получить свое имя. У всего должно быть место на полочках в нашей голове. Из этой особенности происходит наша любовь к дискретным (четко разделенным) понятиям. Есть яблоки, а есть груши. Никаких грушеяблок с соотношением 40 на 60 соответственно. Наш мозг любит четкость, а мы покорно следуем ему, разбивая явления внешнего и внутреннего мира на четкие категории. Подобный подход на первых порах существенно упрощает познание, создает прочный фундамент для понимания происходящего вокруг нас. Представьте себе, какой бы была традиционная биология без такого дискретного подхода. У нас бы не было классов, семейств, групп и видов и многих других названий, отражающих любовь нашего вида к разделению и классификации. Как бы мы существовали в таком хаотичном мире?

Ирония заключается в том, что со временем классификации меняются. Линнеевская систематика довольно сильно изменилась под действием новых биологических открытий, и ученые уже не раз передоговаривались, как надо делить живые организмы в соответствии с их строением, генетическими данными или другими особенностями. Такое положение вещей не означает, что все классификации ложные. Оно говорит нам лишь о том, что классификация — это человеческий инструмент, приложимый к объектам живого мира. Сортировка биологических объектов по группам — это сложная задача.

Куда более гибким и лучше отражающим реальность подходом будет понимание того, что, несмотря на дискретность категорий, мы имеем дело с континуумом. Само собой, нет никакого континуума между курицами и ящерицами в реальном времени (куроящеров и ящерокуров), но между ящерицами сейчас и их предками существует континуум из множества существ. Здесь мы говорим об эволюционном процессе, где изменения накапливаются постепенно; они малы и малозаметны. Они меняют организм постепенно, на протяжении сотен и тысяч лет. Ископаемые формы сохраняются не всегда, и мы не видим всего процесса. Каждый найденный предок создает вокруг себя два пустых места, которые требуют заполнения. Мы применяем дискретный подход к континууму состояний и порой получаем спорные и разочаровывающие выводы. Это не должно нас удивлять. Наш дискретный инструментарий хорош, но не идеален для континуума.

К чему был этот разговор про эволюцию и классификации? Нам было важно погрузиться в биологические категории, потому что здоровье и болезнь, о которых я буду дальше рассуждать, — это такие же биологические категории. Это попытка описать состояния живого организма (в частности, человека). Это тот же самый дискретный инструментарий, который применяется к континууму состояний. Многие болезни представляют собой медленно развивающиеся события, что в каком-то смысле роднит их с видообразованием. Конечно, есть ситуации, в которых болезнь развивается стремительно (травмы, инфаркт миокарда), но даже они могут быть рассмотрены с этих позиций. Например, мы можем рассмотреть инфаркт миокарда как следствие длительно развивающегося атеросклероза, а восстановление после травмы — это тоже медленный процесс, движение от болезни к здоровью. Подход, который я описываю, не исчерпывающий, но он позволяет кое-что понять о медицине, здоровье и болезни.

Здоровье и болезнь — это дискретные понятия, наложенные на континуум состояний. В биологическом мире не существует ни того, ни другого. Понятие болезни и понятие здоровья — это человеческие изобретения. Болезнь — это то, о чём люди договорились как о болезни. Люди собирались и принимали решение, что это состояние теперь болезнь, а это теперь нет. У нас вышла новая международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), и принцип там был такой же. Если вам кажется, что это странный подход, то он работает во многих областях человеческих знаний, и мы им там активно пользуемся.

Конечно, есть состояния, которые каждый из нас однозначно определяет как утрату здоровья — например, перелом, потерю конечности или какого-то из органов чувств. Такая простота и интуитивность определяется тем, что изменения в состоянии человека здесь легко заметны и не требуют дополнительного подтверждения — лабораторным способом или каким-то другим методом. Куда больше вопросов вызывают процессы, невидимые глазу или несущие субъективную оценку. Анемия, возникшая из-за недостатка железа в пище, будет хорошим примером. На глаз ее не определить, когда речь идет о легкой степени, но по анализам она выявляется быстро, буквально за несколько часов. Так существует ли она, если мы, обыватели, ее таковой не считаем? Другой пример — это деменция. Снижение памяти и других когнитивных способностей часто считается нормальным для пожилого возраста, но специалисты по этому заболеванию так не думают. Если родственники пожилого человека с альцгеймеровской деменцией не считают его больным, то это не значит, что так оно и есть. Здесь мы встречаемся с тем, что существуют эксперты, которые обладают специальными знаниями в области медицины. Они принимают решение о том, есть у человека болезнь или нет, помещая его в одну из двух групп — к здоровым или больным. Такими экспертами являются врачи. На их плечи ложится важная обязанность — провести границу между здоровьем и болезнью и распределить людей по обе стороны от неё. Это сложная задача, потому что на самом деле в биологическом смысле никакой границы нет (рис. 1).

Бесконечное число самых «прекрасных» форм

Сейчас настало время для расширения наших рассуждений. Мы указали, что здоровье и болезнь — это не просто дискретные категории, а, скорее, спектр состояний без четкого перехода, если рассматривать их как биологические объекты. Я думаю, что стоит добавить аргументов в пользу этой идеи и осветить проблему с разных сторон.

Когда мы рассуждаем о переходе между здоровьем и болезнью, а также обратным движением, мы понимаем, что путь к болезни состоит из множества маленьких шажков — минимальных изменений в тканях нашего организма. Это мутации, иммунные процессы, рост или гибель клеток, накопление ненужных веществ или усиленный расход нужных. В какой-то момент изменения становятся настолько значительными, что появляются симптомы, лабораторные изменения или изменения, заметные при УЗИ или МРТ, и с этого момента мы фиксируем болезнь. Но когда она началась? Не началась ли она с первой мутации в будущей раковой клетке или с первого погибшего кардиомиоцита? Этот вопрос на практике часто лишен смысла, но для наших рассуждений он имеет большое значение.

В ходе крупных исследований врачи и ученые обнаружили различные особенности, которые увеличивают риск развития болезни. Эти особенности были названы факторами риска. Курение, высокий уровень холестерина, низкая физическая активность — факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для многих болезней можно найти такие факторы риска. Для шизофрении, например, им будет употребление каннабиноидов. Это подмачивает репутацию марихуаны как «безопасного» наркотика. Впрочем, все равно отдельные вещества в составе марихуаны используют как лекарства [1], а терапия психоделиками набирает популярность у исследователей [2]. Выявление факторов риска и другие исследования создали мир, где кроме здоровья и болезни существуют еще предболезненные состояния. Это понятие лучше отражает континуум состояний, чем две дискретные категории. Так, например, при шизофрении у пациентов описаны когнитивные нарушения, предшествующие развитию самого психоза, а при болезни Альцгеймера бета-амилоид начинает откладываться раньше, чем появляются первые симптомы деменции. Болезни еще вроде бы нет, но она уже живет в нашем теле.

Дополнительная сложность заключается в том, что часто такие признаки относятся к вероятностным, и не получается строго увязать их с развитием болезни. Есть более редкие примеры, в которых то, что существует до симптомов, определенно указывает на развитие болезни в будущем. При хорее Гентингтона одна мутация определяет: заболеешь ты или нет. Если ты носитель этой мутации, то вариантов нет — болезнь разовьется, если ты не умрешь раньше возраста ее начала. Болен ли хореей Гентингтона носитель такой мутации? Биологические исследования в медицине показали нам всю сложность подобных вопросов. Мы увидели, что всё не так просто, как нам казалось. Мы увидели, как обстоят дела в реальности.

Другой стороной проблемы разграничения болезни и здоровья будет понимание того, что болезнь одного органа не означает болезни всего тела. Допустим, у меня гастрит — болен я или здоров? Но ведь это всего лишь желудок, а не всё тело. Получается, здорового во мне больше, чем больного. Значит, я больше здоров, чем болен. Это странные размышления, но они уместны в контексте континуальности здоровья и болезни. Есть процессы, которые больше влияют на нас, чем другие. Распространенный рак желудка оказывает на нас более серьезное влияние, чем грипп. И то, и то — болезнь, но одна из них более «здоровая», чем другая. При этом мы еще глубоко не коснулись темы самовосприятия. Болен ли я по-настоящему, если не считаю себя больным? Как я реагирую на свою болезнь? И — в случае психического расстройства — где провести грань между нормальным мной и моей болезнью? Эти вопросы сложны и вряд ли имеют однозначный и окончательный ответ, но их постановка и обсуждение важны для развития медицины.

«Будущее принадлежит медицине профилактической»

Развитие медицинской науки и расширение знаний о нашем теле, здоровом или больном, приводит к тому, что медицина всё больше и больше проникает в повседневную жизнь. Мы можем осторожно назвать этот процесс медикализацией повседневности. Показательным примером медикализации повседневности стала эпидемия коронавируса [3], начавшаяся в конце 2019 года и продолжающаяся до сих пор. В наши повседневные ритуалы стали проникать медицинские процедуры, а разговоры о вакцине и лечении коронавируса стали привычными, как и обмен кулинарными рецептами или обсуждение политики. Медицина проникает в нашу жизнь глубже, чем мы думаем. Она не ограничивается дверью поликлиники и приемным покоем больницы. 2020 год показал нам, как много могут изменить в нашей жизни — частной и общественной — медицинские проблемы (рис. 2).

Исторически врачи занимались больными людьми и болезнями. Врач редко приходил к здоровому человеку или наоборот. Контакт с пациентом возникал при появлении у него симптомов или обеспокоенности собственным здоровьем. Этот практически неизбежный негативный эмоциональный контекст общения с врачом — важный признак медицинской коммуникации. Со временем медицинские знания существенно изменили мир вокруг нас, и медицина уже не служит инструментом исключительно для выживания. У людей начал формироваться запрос на сохранение здоровья, а не на его восстановление. Со временем медицина для больных начала дополняться медициной для здоровых. Традиционное медицинское образование нацелено на лечение болезней и восстановление здоровья, а не на его сохранение. Профилактический компонент в профессиональной медицинской деятельности развит слабо. Я думаю, что люди не всегда понимают, зачем нужно идти к врачу за информацией о сохранении здоровья, ведь тот занимается больными людьми, а не здоровыми.

Итогом несоответствия деятельности врачей и запроса людей стало появление в этом поле людей без специального медицинского образования. Блогеры, коучи рассказывают людям о здоровом образе жизни, опираясь на открытые для доступа научные сведения. Нельзя сказать, что все они говорят неправду или вредят, но уровень экспертности и ответственности за свои слова у этой группы людей обычно небольшой. Зачем людям получать медицинское образование, если есть PubMed, Google Scholar, Instagram и TikTok? Хотя, судя по качеству контента, для многих авторов чтение научных статей и их разбор для собственной аудитории до сих пор остается запредельной по сложности задачей.

Само собой, в интересе людей к сохранению своего здоровья нет ничего плохого. У государства при разумном подходе также должен быть интерес к сохранению здоровья своих граждан. Общим местом в обсуждении влияния любой болезни в научных исследованиях будет экономический ущерб от утраты трудоспособности и смертности при этом заболевании. Забота о здоровье людей — это долговременная инвестиция государства или частной компании, а также конкурентное преимущество перед другими игроками на этом поле. На этом и строится важность профилактического направления медицины. Некоторые заболевания проще и дешевле предотвращать, чем лечить. Это справедливо и для психических расстройств.

Знаменитое высказывание Николая Ивановича Пирогова, использованное в качестве заголовка для этой главы, раскрывает направление в будущем развитии медицины. Мы активно исследовали психические расстройства и другие болезни. Нам многое, хоть и не всё, стало ясно о наших болезнях. Настало время широко применить эти знания на практике.

Профилактические меры для здоровых людей, как правило, связаны с изменением образа жизни. Они сфокусированы на поведении людей. Эти меры позволяют предотвращать негативные события или прививают людям привычку к защитным действиям. Ношение медицинских масок было и остается для нас непривычным ритуалом, но для Китая это обычная мера, к которой не надо было приспосабливаться во время эпидемии нового коронавируса. Профилактическая медицина тесно связана с общественным здравоохранением. Иногда нормы профилактической медицины требуют закрепления на уровне законов, и это справедливое решение. Мы не можем допустить на пищевое производство людей, которые являются носителями кишечных инфекций, чтобы не допустить появления еще одной Тифозной Мэри.

Примером профилактического вмешательства в области психического здоровья, которое сфокусировано на поведении, будет ограничение доступа к высокотоксичным пестицидам в Азии. Самоубийства в сельской местности в Азии — это серьезная социальная и медицинская проблема [4]. Количество смертей в этом регионе планеты, к которым приводит самоотравление пестицидами, исчисляется тысячами людей в год. Одна из причин — это легкая доступность пестицидов с высокой токсичностью фермерам. Как замечают исследователи этой проблемы, суициды фермеров при помощи пестицидов обычно носят импульсивный характер. Это означает, что ограничение доступа к пестицидам теоретически способно уменьшить количество их жертв. Запрет на хранение и использование высокотоксичных пестицидов позволил уменьшить смертность от этой причины в сельскохозяйственных районах Азии. В Индии, например, были оборудованы специальные централизованные хранилища пестицидов, что осложнило быстрый доступ к ним у тех, кто мог бы использовать их в качестве средства самоотравления.

12 вредных факторов

Деменция — это одна из самых серьезных медицинских проблем, которые возникают перед стремительно стареющим населением Земли. Под деменцией обычно понимают когнитивное снижение, приводящее к утрате способности осуществлять повседневную заботу о себе и решение других бытовых и социальных задач. Деменция подразумевает нарушение уже имеющегося, нормального когнитивного функционирования по самым разным причинам — нейродегенеративные заболевания (например болезнь Альцгеймера [5]), сосудистое поражение головного мозга, последствия черепно-мозговых травм или токсического воздействия на нервную систему. Таким образом, деменция — это несколько болезней вместе, а не конкретная болезнь.

Даже при таком подходе деменцию можно воспринимать как относительно цельную медицинскую проблему, как состояние, изучая которое мы можем определить факторы, защищающие от ее возникновения и увеличивающие ее риск. Когда речь заходит о факторах риска, принято делить их на изменяемые (модифицируемые) и не изменяемые (немодифицируемые). К немодифицируемым факторам риска деменции относят семейный анамнез случаев деменции и возраст.

Семейный анамнез деменции подразумевает случаи этого заболевания у кровных родственников. Как правило, имеют в виду родителей, бабушек и дедушек. Большинство видов деменции имеют полигенную природу и зависят также от внешних факторов и образа жизни человека, так что здесь мы не можем однозначно рассчитать риск для каждого человека. Исключением будут моногенные заболевания, приводящие к когнитивным нарушениям, например, болезнь Гентингтона [6]. В остальных случаях мы говорим о повышении вероятности развития заболевания, а не о его стопроцентном появлении.

С возрастом всё оказывается еще сложнее. Если фактор наследственности ограничивает достаточно четкую группу людей и позволяет их отслеживать, то с возрастом так не выйдет. Причина в том, что стареют все [7], и тогда надо вносить в группу риска всех жителей Земли, например, старше 65 лет. Мною взят именно этот возраст, потому что в этой группе болезнью Альцгеймера, например, заболевает каждый десятый мужчина и каждая пятая женщина. Цифра получается колоссальной, и выходит, что под ударом оказывается каждый. Такое восприятие проблемы может привести к ложному выводу о том, что если этот фактор риска неизбежен, то и не надо на него ориентироваться. К сожалению, это опасное искажение, приняв которое, мы можем лишиться понимания, что делать с проблемой деменции. Возраст важен как фактор риска, и все люди старше 65 лет должны рассматриваться как вероятные пациенты с когнитивным снижением и привлекать внимание специалистов системы здравоохранения.

В 2020 году в журнале Lancet вышла важная статья о 12 модифицируемых факторах риска деменции [8]. По расчетам авторов исследования, перечисленные факторы ответственны примерно за 40% всех случаев деменции. Остальные 60% случаев представляются для меня последствием немодифицируемых факторов риска — возраста и неблагоприятных генетических вариантов. Перечисленные в статье 12 факторов разделены на три группы в зависимости от возраста, когда они оказывают максимальное влияние на возникновение деменции (рис. 3).

До 45 лет единственным фактором риска, выделенным исследователями, стал уровень образования. Чем ниже уровень образования у человека, тем выше вероятность развития деменции и наоборот [9]. Механизм здесь может быть примерно таким. Образование позволяет человеку развить когнитивный резерв — способность мозга справляться с последствиями его повреждения в результате инсульта, травм, хронических цереброваскулярных, нейродегенеративных заболеваний или с возрастными изменениями [10], а также способность к функциональной компенсации и минимизации клинической манифестации когнитивной несостоятельности. Этот «запас прочности» мозга, вероятно, во многом обусловлен плотностью и разнообразием нейронных связей, образовавшихся за время жизни человека. Чем значительнее твой когнитивный резерв, тем больше ты можешь позволить себе его потратить. Здесь можно провести аналогию с деньгами. Если ты имеешь 1 000 000 рублей, то трата 100 000 рублей не будет для тебя такой же значительной, как трата этой же суммы, если у тебя всего 200 000 рублей. Мы обладаем капиталом, которым расплачиваемся за свою когнитивно здоровую старость. Затраты на образование для каждого из нас становятся долговременной инвестицией в свое здоровье и благополучие в пенсионном возрасте. Вероятнее всего, самое сильное влияние на когнитивный резерв оказывает обучение, пройденное в возрасте до 20 лет [11].

В возрасте от 45 до 60 лет исследователи выделили следующие пять факторов риска:

• Снижение слуха или его полная утрата исключает человека из большого количества социальных взаимодействий и лишает мозг большого количества входящей информации. Интересно, что это именно снижение слуха, а не ухудшение зрения, ведь именно через зрение мы получаем наибольшую часть информации. Возможно, дело действительно в том, что слуховая информация важна для решения сложных когнитивных задач и для вовлеченности человека в коммуникацию. Без слуха мозг лишается притока важной, эмоционально окрашенной информации [12]. Также не надо забывать, что центры обработки слуховой информации находятся в височной доле — в области, где расположены структуры, отвечающие за память и ряд других когнитивных функций. Утрата слуха приводит к уменьшению объема височных долей (в частности, к уменьшению гиппокампа — участка, включенного в консолидацию памяти) [13].
• Артериальная гипертензия, то есть регулярное повышение систолического («верхнего») артериального давления больше 140 мм рт. ст., в среднем возрасте названа во многих исследованиях как фактор риска деменции [14]. При этом речь идет не только о сосудистой деменции, но и о деменции при болезни Альцгеймера. Контроль артериального давления при помощи антигипертензивных препаратов позволяет уменьшить риск когнитивного снижения [15].
• Черепно-мозговые травмы — сотрясение мозга, перелом костей черепа, отек мозга или внутричерепное кровотечение. Каждое из этих событий, даже произошедшее однократно, способно увеличить риск развития деменции. Чем выше частота черепно-мозговых травм, чем серьезнее их тяжесть, тем выше риск [16]. После травмы в мозге может начать откладываться бета-амилоид, что способно запустить каскад нейродегенеративных изменений в мозге [17]. Кстати, одна из серьезных проблем, характерных для системы здравоохранения США — хроническая травматическая энцефалопатия. Это состояние развивается при повторяющихся черепно-мозговых травмах, получаемых, например, при спортивных состязаниях (американский футбол, бокс). Симптомы этого расстройства включают снижение памяти, изменение настроения, утрату контроля над собственным поведением и тремор.
• Злоупотребление алкоголем и зависимость от него — независимый фактор риска для развития деменций, особенно в тех случаях, когда заболевание начинается в возрасте до 65 лет (деменция с ранним началом) [18]. Небезопасным для когнитивных функций считается употребление алкоголя в дозе выше 210 мл (или 168 г чистого спирта) в неделю независимо от пола человека [19]. Впрочем, даже потребление 140 мл чистого спирта в неделю связано с уменьшением объема гиппокампа справа [20], [21].
• Ожирение как фактор риска для деменции в среднем возрасте — индекс массы тела 30 и больше [22]. При наличии такого показателя физического развития риск деменции заметно возрастает. Пока не ясно, приводит ли снижение веса у людей с ожирением к снижению риска деменции. Для этого вывода требуются дополнительные исследования.

По достижению человеком 65 лет на первый план выходят следующие факторы риска:

• Курение увеличивает риск развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и деменции [23]. Отказ от курения даже в возрасте старше 60 лет уменьшает риск развития сосудистой деменции [24]. Если вам не хватало аргументов для того, чтобы бросить курить, то вот еще один: курение может приводить к утрате Y-хромосомы в клетках у мужчин [25] и, вероятно, увеличивать риск рака.
• С депрессией как фактором риска в возрасте 65 лет всё не так однозначно. Снижение настроения и активности у пожилого человека может наблюдаться в продромальном периоде и начальных стадиях болезни. Депрессивные эпизоды в позднем возрасте сильнее связаны с повышением риска деменции, чем случаи депрессии в среднем возрасте [26]. Несмотря на это, исследователи выделяют депрессию в том числе как фактор риска деменции, а не только как ее предиктор [27].
• Социальная изоляция также может стать фактором риска, так как активные социальные контакты важны для психического здоровья в старшем возрасте. Они создают когнитивную нагрузку для мозга и благоприятный эмоциональный фон для пожилого человека. Разнообразие социальных контактов (отношения в браке, общение с другими членами семьи, друзьями, общение с местным сообществом и оплачиваемая работа) и их интенсивность уменьшают риск развития деменции [28].
• Сниженная физическая активность. Лонгитудинальные исследования показывают, что умеренная или сильная еженедельная физическая нагрузка длительностью более 2,5 часов способна уменьшить риск развития деменции [29]. Недостаток физической активности негативно сказывается на состоянии наших когнитивных функций. При этом предпочтение следует отдавать аэробным нагрузкам (бег, езда на велосипеде, интенсивная ходьба), а не таким занятиям, как йога или тяжелая атлетика. Движение — это не только жизнь, но и когнитивное здоровье.
• Чем больше длительность заболевания и тяжелее его проявления, тем сильнее негативное влияние диабета на когнитивное состояние человека. Эта болезнь выступает как универсальный фактор риска деменций [30]: он повышает риск развития выраженного когнитивного снижения в целом, а не отдельной его формы, например, болезни Альцгеймера.
• Загрязнение воздуха стало еще одним из факторов риска развития деменции, впервые упомянутым в подобном отчете. Диоксид азота, угарный газ, частицы сажи от горения деревьев, а также загрязнение воздуха от движения транспорта способны увеличивать риск возникновения всех видов деменции [31].

Перечисленные факторы защищают от деменции по двум важным направлениям — развитие и сохранение когнитивного запаса и снижение повреждения нейронов. Первая цель достигается благодаря сохранению интенсивных социальных контактов в пожилом возрасте, длительному и интенсивному обучению в юности, а также заботе о слухе. Лечение и предотвращение диабета, сохранение артериального давления на приемлемом уровне, профилактика травм головного мозга, отказ от курения, снижение веса и борьба с загрязнением воздуха — это меры для достижения второй цели. При этом достаточный уровень физической нагрузки, предотвращение депрессий и избегание опасного потребления алкоголя позволяют достигать обе цели сразу.

Проще предотвратить, чем вылечить

Деменция остается медицинским состоянием, которое на данный момент не имеет патогенетического лечения. Мы не можем воздействовать на причину расстройства и существенно изменить течение при помощи имеющихся у нас препаратов. Из-за этого разумно сфокусироваться на профилактике деменции, чтобы снизить количество случаев этого заболевания. Таким же разумным решением будет скрининг в группах риска, который позволит выявить пациентов с когнитивным снижением различного уровня. Этот подход требует обучения специалистов и изменения отношения и настороженности по отношению к когнитивным расстройствам. Снижение памяти и другие когнитивные нарушения — это не особенность пожилого возраста, а медицинская и социальная проблема, нуждающаяся во вмешательстве. Игнорировать ее — это очень недальновидное решение, которое мы не можем себе позволить в условиях постепенно стареющего населения планеты.

Литература

1. Каннабиноиды в медицине: тупик или перспективное направление?;
2. Новая жизнь психоделиков;
3. 2019-nCoV: очередной коронованный убийца?;
4. Toby Bonvoisin, Leah Utyasheva, Duleeka Knipe, David Gunnell, Michael Eddleston. (2020). Suicide by pesticide poisoning in India: a review of pesticide regulations and their impact on suicide trends. BMC Public Health. 20;
5. На руинах памяти: настоящее и будущее болезни Альцгеймера;
6. Болезнь Хантингтона;
7. Старение: остановить нельзя смириться;
8. Gill Livingston, Jonathan Huntley, Andrew Sommerlad, David Ames, Clive Ballard, et. al.. (2020). Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet. 396, 413-446;
9. Claudia L. Satizabal, Alexa S. Beiser, Vincent Chouraki, Geneviève Chêne, Carole Dufouil, Sudha Seshadri. (2016). Incidence of Dementia over Three Decades in the Framingham Heart Study. N Engl J Med. 374, 523-532;
10. YAAKOV STERN. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc. 8, 448-460;
11. William S. Kremen, Asad Beck, Jeremy A. Elman, Daniel E. Gustavson, Chandra A. Reynolds, et. al.. (2019). Influence of young adult cognitive ability and additional education on later-life cognition. Proc Natl Acad Sci USA. 116, 2021-2026;
12. Врождённый слуховой аппарат на флексоэлектричестве;
13. Nicole M. Armstrong, Yang An, Jimit Doshi, Guray Erus, Luigi Ferrucci, et. al.. (2019). Association of Midlife Hearing Impairment With Late-Life Temporal Lobe Volume Loss. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145, 794;
14. Emer R. McGrath, Alexa S. Beiser, Charles DeCarli, Kendra L. Plourde, Ramachandran S. Vasan, et. al.. (2017). Blood pressure from mid‐ to late life and risk of incident dementia. Neurology. 89, 2447-2454;
15. The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Jeff D. Williamson, Nicholas M. Pajewski, Alexander P. Auchus, R. Nick Bryan, et. al.. (2019). Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia. JAMA. 321, 553;
16. Anna-Maija Tolppanen, Heidi Taipale, Sirpa Hartikainen. (2017). Head or brain injuries and Alzheimer's disease: A nested case-control register study. Alzheimer's & Dementia. 13, 1371-1379;
17. Возможно, β-амилоид болезни Альцгеймера — часть врождённого иммунитета;
18. Michaël Schwarzinger, Bruce G Pollock, Omer S M Hasan, Carole Dufouil, Jürgen Rehm, et. al.. (2018). Contribution of alcohol use disorders to the burden of dementia in France 2008–13: a nationwide retrospective cohort study. The Lancet Public Health. 3, e124-e132;
19. Giovanni Piumatti, Simon C Moore, Damon M Berridge, Chinmoy Sarkar, John Gallacher. (2018). The relationship between alcohol use and long-term cognitive decline in middle and late life: a longitudinal analysis using UK Biobank. Journal of Public Health. 40, 304-311;
20. Anya Topiwala, Charlotte L Allan, Vyara Valkanova, Enikő Zsoldos, Nicola Filippini, et. al.. (2017). Moderate alcohol consumption as risk factor for adverse brain outcomes and cognitive decline: longitudinal cohort study. BMJ. j2353;
21. Кто придумал употреблять алкоголь? Испорченное общество или «традиция» длиною в миллионы лет;
22. Emiliano Albanese, Lenore J. Launer, Matthias Egger, Martin J. Prince, Panteleimon Giannakopoulos, et. al.. (2017). Body mass index in midlife and dementia: Systematic review and meta‐regression analysis of 589,649 men and women followed in longitudinal studies. Alzheimer's & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring. 8, 165-178;
23. Chung-Chou H. Chang, Yongyun Zhao, Ching-Wen Lee, Mary Ganguli. (2012). Smoking, Death, and Alzheimer Disease. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 26, 300-306;
24. Daein Choi, Seulggie Choi, Sang Min Park. (2018). Effect of smoking cessation on the risk of dementia: a longitudinal study. Ann Clin Transl Neurol. 5, 1192-1199;
25. Курить – Y-хромосоме вредить;
26. O P Almeida, G J Hankey, B B Yeap, J Golledge, L Flicker. (2017). Depression as a modifiable factor to decrease the risk of dementia. Transl Psychiatry. 7, e1117-e1117;
27. «Депрессивные» гены и «грустный» мозг: где, как и почему возникает депрессия;
28. Tami Saito, Chiyoe Murata, Masashige Saito, Tokunori Takeda, Katsunori Kondo. (2018). Influence of social relationship domains and their combinations on incident dementia: a prospective cohort study. J Epidemiol Community Health. 72, 7-12;
29. Séverine Sabia, Aline Dugravot, Jean-François Dartigues, Jessica Abell, Alexis Elbaz, et. al.. (2017). Physical activity, cognitive decline, and risk of dementia: 28 year follow-up of Whitehall II cohort study. BMJ. j2709;
30. Saion Chatterjee, Sanne A.E. Peters, Mark Woodward, Silvia Mejia Arango, G. David Batty, et. al.. (2015). Type 2 Diabetes as a Risk Factor for Dementia in Women Compared With Men: A Pooled Analysis of 2.3 Million People Comprising More Than 100,000 Cases of Dementia. Dia Care. dc151588;
31. Ruth Peters, Nicole Ee, Jean Peters, Andrew Booth, Ian Mudway, Kaarin J. Anstey. (2019). Air Pollution and Dementia: A Systematic Review. JAD. 70, S145-S163.